Lactancia artificial

 

LACTANCIA ARTIFICIAL. FÓRMULAS DE CONTINUACIÓN Y LECHES ESPECIALES

El objetivo principal de la nutrición del niño es alcanzar un crecimiento y un desarrollo óptimos, así como prevenir la aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta, como son la obesidad, la diabetes y la enfermedad cardiovascular.

En el primer año de vida, el niño experimenta un enorme crecimiento y desarrollo físico: el peso del recién nacido se duplica aproximadamente a los 5 meses de edad y se triplica al año, y la longitud aumenta durante el primer año unos 20-25 cm. Este gran desarrollo físico condiciona unas mayores necesidades de nutrientes en esta etapa que en edades posteriores. Cabe señalar, asimismo, que durante los primeros meses de vida existe una inmadurez de las funciones implicadas en el proceso alimentario (como ya hemos comentado con anterioridad).

Por todo ello, en este periodo el alimento idóneo es la leche humana. En las escasas situaciones en que la lactancia materna está contraindicada o es insuficiente, se dispone de las llamadas fórmulas infantiles.

Hasta hace poco, el objetivo que se perseguía en su composición era que se asemejase lo máximo posible a la leche humana. En los últimos años, el objetivo es lograr la misma funcionalidad que con ésta, lo que ha llevado a realizar diversas modificaciones sobre la composición inicial.

Sustitutivos de la leche materna: fórmulas infantiles

Ante la necesidad de suplir en determinados casos la leche materna, se han empleado diversos sustitutos. Durante mucho tiempo se utilizó leche natural procedente de otros mamíferos, sobre todo de la vaca y la cabra. Más tarde, se desarrollaron productos industriales sustitutivos de la leche materna, surgiendo de este modo las leches de fórmula.

Concepto

Se denominan «fórmulas infantiles» los productos industriales que, utilizando como materia prima principalmente la leche de vaca, han seguido en su elaboración diversos procesos destinados a hacerlos similares a la leche humana.

Recomendaciones de composición y normativa vigente

Diversos organismos se han encargado de establecer normas sobre la composición de estas leches, para asegurar su semejanza a la leche humana y evitar al máximo los problemas por una mala reconstitución del producto. Las primeras recomendaciones las dio el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (1976), y a ellas les siguieron las del Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN, 1977). Tanto unas como otras se apoyan en consideraciones previas de la Comisión del Codex Alimentarius (programa conjunto de la FAO y la OMS para la elaboración de normas alimentarias) y tienen carácter de meras «recomendaciones».

Respecto a la normativa vigente, estas fórmulas, al ser utilizadas como sustitutos de la leche materna, han de seguir el Código Internacional de Comercialización de Sustitutivos de la Leche Materna (34.ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 1981). El Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea ha elaborado la normativa relativa a los preparados para lactantes y preparados de continuación, estableciendo normas de composición, etiquetado y propaganda. Esta normativa, que obliga a los países miembros, en España se concreta en la «Reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y preparados de continuación»; en ella se prohíbe la denominación de «humanizado» o «maternizado», que podría inducir a confusión, y se abandona el término de «fórmula», que se sustituye por el de «preparados», o de «leches» en el caso de alimentos elaborados totalmente a partir de las proteínas de la leche de vaca. Todas las recomendaciones y normativas citadas establecen, basándose en el contenido medio de la leche humana madura, unos niveles mínimos y máximos de concentración en las fórmulas de energía, proteínas, grasas, hidratos de carbono, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. Se fijan los rangos o márgenes de los distintos nutrientes de forma que permitan cubrir las necesidades de la mayoría de los niños sin que se produzcan carencias o excesos nutricionales.

En 2005 se publicaron las recomendaciones elaboradas por un comité internacional de expertos, coordinado por la ESPGHAN y promovido por la Comisión del Codex Alimentarius, que estableció un estándar global de composición de la fórmula infantil (tabla 11). Según este comité, la composición de la fórmula debe servir para cubrir las necesidades nutricionales especiales de los niños que la van a consumir, y para promover un desarrollo y crecimiento normal. Dada la variabilidad en la composición de la leche humana durante el periodo de lactancia y en la biodisponibilidad de los distintos nutrientes, la adecuación de una fórmula debe valorarse por sus efectos en la evolución fisiológica (crecimiento), bioquímica (marcadores plasmáticos) y funcional (respuesta inmunitaria) en los niños alimentados con fórmula frente a niños sanos alimentados exclusivamente con leche materna.

Tabla 11. COMPARACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE LECHE
	Leche humana (por 100 mL)	Leche para lactantes (ESPGHAN 2005) (por 100 mL/100 kcal)	Leche de vaca (por 100 mL)
Energía (Kcal)	62-70	60-70	68
Proteínas (g)	0.9-1	1,1-2/1,8-3 (PLV) 1,4-2/2,25-3 (PS) 1,1-2/1,8-3 (HPLV)	3.3-3.5
Caseína/seroproteínas	40/60		82/18
Grasa (g)	3.5-4	2,8-4/4,4-6	3.5-4
Ácido linoleico (g)	0.8	0,19-0,78/0,3-1,2	0.06
Hidratos de carbono	6-7	5,8-9,1/9-14	4-5
Lactosa (g)	6.5		4
Sodio (mg)	16	13-39/20-60	95
Potasio (mg)	53	39-104/60-160	89
Calcio (mg)	29-34	32,5-91/50-140	120
Fósforo (mg)	14	16,2-58,5/25-90 (PLV) 19,5-65/30-100 (PS)	92
Hierro (mg)	0.05-0.1	0,19-0,65/0,3-1,3 (PLV) 0,29-1,3/0,45-2 (PS)	0.05
HPLV: hidrolizado de proteína de leche de vaca; PLV: proteína de leche de vaca; PS: proteína de soja. Modificada de Román y Polanco, 2006.

 

Tipos de fórmulas

La Academia Americana de Pediatría define una única fórmula infantil desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida.

La ESPGHAN distingue dos tipos de fórmulas:

• «Fórmulas de inicio»: sustituyen a la leche humana hasta los 4-6 meses de vida.
• «Fórmulas de continuación»: ya no sirven para sustituir a la leche materna y se usan a partir de los 4-6 meses en el marco de una alimentación más variada.

La normativa europea, a su vez, establece la siguiente distinción:

• «Preparados para lactantes» (o «leches para lactantes» si sólo tienen proteínas de leche de vaca): productos alimenticios destinados a la alimentación especial de los lactantes desde el nacimiento hasta los primeros 4-6 meses de vida.
• «Preparados de continuación» (o «leches de continuación» si sólo contienen proteínas de leche de vaca): productos alimenticios destinados a la alimentación especial de los lactantes de más de 4 meses de edad que constituyan el principal elemento líquido de una dieta progresivamente diversificada.

Estos «preparados» equivaldrían a las fórmulas de inicio y continuación definidas por la ESPGHAN. El Comité de Nutrición de ésta considera además la «fórmula de continuación» como un alimento adecuado para lactantes de entre 5 y 12 meses de edad y para niños de 1 a 3 años como parte de una dieta diversificada, y recomienda no introducir la leche de vaca antes de los 12 meses de edad.

También están disponibles las llamadas «leches de crecimiento» o «fórmulas 3», para usarse a partir del primer año de vida. Proceden de la leche de vaca pero tienen un menor contenido proteico (una parte de la grasa de la leche se ha sustituido por grasa vegetal) y están enriquecidas con hidratos de carbono complejos, vitaminas y hierro. En general, se presentan en forma líquida.

Hasta 1990 la única forma comercial existente en España, como en la mayoría de países europeos, era el preparado en polvo, que exige una correcta manipulación para su reconstitución. A partir de esa fecha, están disponibles también en el mercado nacional los preparados en forma líquida, listos para su consumo, y que no presentan problemas de reconstitución o manipulación. Desde 1996, la venta de todos estos preparados, hasta entonces restringida a las oficinas de farmacia, se lleva a cabo también en los comercios de alimentación y en las grandes superficies.

Modificaciones en la formulación de las leches infantiles

En la elaboración industrial de las leches infantiles el patrón de referencia ha sido siempre la leche de mujer. Hasta hace unos años, el objetivo era reproducir la composición en constituyentes de la leche humana. En la actualidad, como se ha señalado previamente, el objetivo es reproducir los «efectos funcionales» de la leche materna, para alcanzar un mismo crecimiento y desarrollo de funciones.

Por otra parte, se ha buscado también incidir en los llamados «problemas digestivos menores», como las regurgitaciones, los cólicos y la dificultad en la defecación. Estos trastornos son una expresión de la inmadurez del tracto gastrointestinal. En los últimos años se han relacionado determinados componentes de la leche humana con una disminución de estos trastornos (al favorecer una función intestinal normal) y un mejor desarrollo psicomotor. Todo ello ha llevado a la realización de diversas modificaciones en los constituyentes establecidos (grasas, hidratos de carbono y proteínas), así como a la adición o suplementación de nuevos componentes no considerados en la composición inicial de las fórmulas infantiles y presentes en la leche materna, como los oligosacáridos, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, los nucleótidos y los probióticos.

Estas modificaciones han de adecuarse a la normativa establecida por el Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea:

• Deben basarse en un beneficio esperado nutricional, funcional o tecnológico.
• Los estudios clínicos para valorar su seguridad y adecuación nutricional deben ser apropiados: la referencia han de ser lactantes sanos con lactancia materna exclusiva de 4 a 6 meses, y el seguimiento del crecimiento debe ser de al menos 3 meses.

Modificaciones en las grasas

• Modificación de los triglicéridos con suplementación de triglicéridos sintéticos con palmitato en posición beta

El estudio de las características de las deposiciones de los niños lactados al pecho frente a las de los niños alimentados con fórmula ha evidenciado que las heces de los lactados al pecho son más blandas, lo que se relaciona con la ausencia de jabones de calcio. Por el contrario, las heces de los niños que toman fórmula son de consistencia más dura, lo que se asocia al alto contenido de jabones cálcicos. La presencia de estos jabones se debe a la distinta estructura estereoisomérica de los triglicéridos.

Tanto en la leche humana como en las fórmulas infantiles, el ácido palmítico es el ácido graso predominante. En la leche humana, el 70-85% de este ácido está en posición beta en la molécula de triacilglicerol, mientras que en las fórmulas el 88-94% está en posición alfa (figura 1).

 

La posición beta hace al ácido graso más resistente a la hidrolisis, lo que favorece que permanezca unido al glicerol y que sea más fácilmente absorbido al formar micelas mixtas con las sales biliares. Los ácidos grasos libres, más frecuentes en la alimentación con fórmula por ser fácilmente hidrolizables, pueden formar jabones insolubles de calcio que se excretan con las heces, aumentando su consistencia.

La posibilidad actual de sintetizar triglicéridos con palmitato en posición preferente beta a base de aceites vegetales ha posibilitado su incorporación a las fórmulas.

Los estudios realizados con leches que contienen esta modificación han demostrado heces de menor consistencia que las de los niños alimentados con fórmula infantil estándar, debido a un menor contenido de jabones cálcicos. Además, podrían facilitar una mejor absorción del calcio de la leche.

• Adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

Las fórmulas infantiles contienen de forma obligada los ácidos grasos esenciales, linoleico y alfa-linolénico. Se asume que el recién nacido a término es capaz de sintetizar los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga a partir de sus precursores (figura 2), pero se ha observado que los niños alimentados con fórmula presentan menor cantidad de ácido araquidónico (AA, serie omega-6) y de ácido docosahexaenoico (DHA, serie omega-3)en plasma y en la membrana de los eritrocitos , y menor cantidad de DHA en la corteza cerebral.

 

Por ello, en los últimos años algunas fórmulas han introducido los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) en cantidades similares a las halladas en la leche materna. Los estudios realizados con este tipo de fórmulas han valorado el crecimiento, la función visual y el desarrollo psicomotor. La revisión de estos estudios muestra un crecimiento normal, se observan efectos menores sobre la agudeza visual y un efecto beneficioso sobre la capacidad de procesamiento de la información. La mayoría de los estudios no encuentran diferencias en el desarrollo psicomotor, y sólo en algunos existen diferencias iniciales, que desaparecen en el seguimiento a largo plazo.

El Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea cree que en el momento actual no existe evidencia suficiente para establecer un mínimo necesario, y propone un máximo para fórmulas de inicio y de continuación de un 2% del total de ácidos grasos LC-PUFA omega-6 y de un 1% de LC-PUFA omega-3; además, la concentración de n-6 LCPUFA no debe ser inferior a la de DHA y la de AA no debe exceder el 1% del total de ácidos grasos.

El Comité Internacional de Expertos, coordinado por la ESPGHAN, también considera los LC-PUFA un suplemento opcional, y establece que el DHA no supere el 0,5% del total de ácidos grasos y que el contenido de AA sea, como mínimo, como el de DHA.

Modificaciones en las proteínas

• Adición de nucleótidos

Los nucleótidos son componentes estructurales del ADN y el ARN, y participan en numerosos procesos bioquímicos esenciales del metabolismo celular, así como en la codificación de la información genética y como mediadores en el metabolismo energético. Se consideran nutrientes condicionalmente esenciales a edades tempranas y durante periodos de mayores necesidades, como rápido crecimiento o situaciones de enfermedad.

Los principales efectos valorados con la suplementación con nucleótidos en las fórmulas infantiles han sido el desarrollo inmunológico y la protección frente a las infecciones. En los niños que reciben esta suplementación se ha constatado una menor incidencia de diarrea infecciosa y una mayor respuesta de los anticuerpos frente a la vacuna de Haemophilus influenzae y la difteria.

Con los datos disponibles, el Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea ha establecido que el contenido de los nucleótidos añadidos a la fórmula de inicio o de continuación no debe exceder los 5 mg/100 kcal, siendo la referencia el contenido en ribonucleótidos de la leche humana. No existe base científica para concluir que unas mayores concentraciones aportarían unos mayores beneficios.

El Comité Internacional de Expertos coordinado por la ESPGHAN lo considera un suplemento opcional. También cree que no se constatan beneficios con aportes mayores de 5 mg/100 kcal.

• Disminución en la cantidad de proteínas

Las fracciones proteicas y el perfil de aminoácidos de las fórmulas son distintos a los de la leche humana (tabla 12), con un contenido menor en triptófano y mayor en treonina que la leche humana. Para asegurar el aporte necesario de triptófano, la cantidad de proteínas de las leches infantiles debe ser superior a la de la leche materna. Sin embargo, se ha relacionado ese mayor consumo proteico de los niños alimentados con fórmula con un mayor índice de masa corporal posterior.

Tabla 12. FRACCIONES PROTEICAS DE LA LECHE HUMANA (LH) Y DE FÓRMULA (FA)
	Caseína (%)	Alfa-lactoalbúmina (%)	Beta-lactoglobulina (%)	Proteínas
LH	40	27	–	1.3 g/100 kcal
FA	80	4	9	2.2 g/100 kcal

 

En los últimos años ha habido un interés creciente por disminuir el contenido proteico de las fórmulas infantiles con el objetivo de hacerlo similar al de la leche materna. Una fórmula con un contenido proteico menor es válida siempre que se garantice que el contenido de cada aminoácido no es inferior al requerido, cuando se use como referencia la leche materna.

Las fórmulas con predominio de las proteínas del suero contienen más cisteína y triptófano que aquellas en las que predomina la caseína. El enriquecimiento de las fórmulas con alfa-lactoalbúmina consigue un mayor aporte de estos aminoácidos limitantes. Estudios recientes realizados con fórmulas de un menor contenido proteico, igual a 1,8 g/100 kcal, y un perfil de aminoácidos mejorado han demostrado que cubren adecuadamente las necesidades proteicas de los recién nacidos a término normales durante los cuatro primeros meses de vida.

Modificación en los hidratos de carbono.

• Adición de oligosacáridos

La leche humana es rica en oligosacáridos, que pueden ser polímeros de galactosa (galactooligosacáridos o GOS) o polímeros de fructosa (fructooligosacáridos o FOS), y que resisten la digestión en el intestino delgado, de modo que alcanzan el colon. En el colon son fermentados de forma selectiva por ciertas bacterias, y actúan por lo tanto como prebióticos (componente alimentario no digerible que estimula selectivamente el crecimiento o actividad en el colon de una o más bacterias beneficiosas para la salud del hospedador) al favorecer el crecimiento de bifidobacterias, con diversos efectos beneficiosos para el hospedador, como el mantenimiento de la barrera intestinal y de la función intestinal normal y el refuerzo del sistema inmunitario. Los oligosacáridos participan también de forma directa en la resistencia a la infección intestinal al adherirse a los gérmenes enteropatógenos e impedir que infecten el enterocito. Además, y debido a su indigestibilidad, pueden ser considerados una forma de fibra soluble, y contribuyen a disminuir la consistencia de las heces.

Los estudios sobre la adición de oligosacáridos a las fórmulas infantiles han demostrado un mayor número de bifidobacterias y lactobacilos y un pH inferior en las heces de los niños alimentados con leche suplementada que en las heces de los niños alimentados con leche sin suplementar; además, la adición de oligosacáridos se asocia a deposiciones más blandas. Algunos ensayos clínicos han observado efectos beneficiosos en la prevención de la dermatitis atópica y otras manifestaciones alérgicas en lactantes de riesgo, así como una disminución en la incidencia de infecciones, sobre todo respiratorias e intestinales.

Respecto a la seguridad, en especial en relación con el crecimiento y el balance hídrico, no se han comunicado efectos adversos con el empleo de hasta 0,8 g/100 mL de una mezcla de 90% de GOS y 10% de FOS, por lo que el Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea no plantea inconvenientes en cuanto a su uso en esas condiciones en fórmulas para lactantes y de continuación.

Por su parte, la ESPGHAN considera que no se puede realizar una recomendación general sobre la suplementación con oligosacáridos en el lactante como una medida terapéutica o preventiva. Harían falta estudios comparativos de tamaño suficiente para establecer otros efectos clínicos a largo plazo y definir las dosis óptimas, los tipos y la duración de la ingesta, así como la seguridad de los distintos oligosacáridos.

Adición de probióticos

En los últimos años se han suplementado algunos preparados para lactantes y preparados de continuación con probióticos, unos suplementos alimentarios microbianos que favorecerían la colonización del intestino del lactante por bifidobacterias de modo similar al de los niños que reciben lactancia materna. Actuarían como un regulador de la motilidad y de la función intestinal. Aún no se dispone de estudios amplios que indiquen cuál es el suplemento más adecuado y, por otra parte, se necesitan controles de calidad complejos y costosos, de modo que todavía no existe una regulación específica sobre estos productos.

En la actualidad, tanto el Comité Científico de los Alimentos de la Unión Europea como el Comité de Nutrición de la ESPGHAN sólo plantean la inclusión de un prebiótico en una fórmula para lactantes si ha habido una evaluación adecuada de su beneficio y seguridad. Se permite la adición de bacterias en fórmulas de continuación si se demuestra que se trata de:

• Cepas con estabilidad e identidad genética.
• Cepas que sobreviven a lo largo del intestino y proliferan en el colon modificando el medio.
• Con contenido para alcanzar 106-108 unidades formadoras de colonias por gramo de producto.

Recientemente, el Comité Científico de la Agencia Española de

Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) ha aprobado el uso de Bifidobacterium lactis en los preparados para lactantes.

Fórmulas antirregurgitación

La finalidad de las modificaciones de estas fórmulas es el aumento de la viscosidad para disminuir el número de regurgitaciones. Para ello, el principal cambio es la adición de espesantes, sobre todo de la harina de semilla de algarrobo y almidones, la amilopectina como almidón de arroz pregelatinizado y el almidón precocido de maíz. La harina de algarrobo llega al colon sin digerir y es fermentada por las bacterias colónicas, produciéndose ácidos grasos de cadena corta que sirven de sustrato energético a los colonocitos. Esto hace que las heces sean más blandas y que se favorezca el tránsito intestinal, aunque puede producir, como efecto secundario, dolor abdominal y diarrea de características leves. Además, se utiliza la caseína como fuente principal de proteínas, ya que su precipitación en el estómago disminuye las regurgitaciones. Por último, se reduce el contenido graso (manteniendo siempre cantidades dentro del rango recomendado) para facilitar el vaciamiento gástrico.

Estas leches disminuyen las regurgitaciones, aunque los datos de los estudios de pHmetría intraesofágica de 24 horas evidencian un aclaramiento esofágico más lento, al tratarse de un fluido más espeso. Recientemente se ha comunicado una mejoría del aclaramiento con un tipo de fórmula espesada con almidón de maíz. Según las últimas recomendaciones del Comité de Nutrición de la ESPGHAN, su uso sólo está indicado en niños con escasa ganancia de peso por excesivas pérdidas nutritivas con las regurgitaciones.