El destete

INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS EN PURÉS. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DEL LACTANTE

La alimentación es uno de los factores que en mayor medida determinan el estado de salud, presente y futuro, del individuo. Desde la gestación hasta la adolescencia, fomentar una alimentación equilibrada e instaurar unos hábitos dietéticos saludables contribuye al buen desarrollo físico, psíquico y social del niño y evita la aparición de trastornos y enfermedades en la edad adulta. Así pues, si es evidente que la alimentación es esencial para todo ser humano, durante los primeros meses de la vida reviste además una relevancia especial, ya que esta etapa está condicionada por el fenómeno fisiológico del crecimiento, el desarrollo y la maduración del niño, que debe recibir una alimentación diferente según la edad y adecuada a las necesidades de cada momento.

La leche es el mejor y el único alimento que se puede ofrecer al lactante durante los primeros meses, pero su utilización exclusiva tiene una limitación cronológica, que, según los conocimientos actuales, parece situarse entre el cuarto y el sexto mes, edad a partir de la cual el niño debe comenzar a ingerir otro tipo de alimentación, lo que lleva a diversificar la dieta.

Esta «diversificación alimentaria» no es, pues, sino una fase de transición entre una alimentación exclusivamente láctea y otra en la que se incluyen alimentos no lácteos y de mayor consistencia.

Conceptos

• «Alimentación complementaria» y «destete» son términos que se enmarcan en un proceso que se inicia cuando el lactante recibe otros alimentos distintos de la leche materna o de fórmula, y que se caracteriza por el aporte de sólidos o semisólidos proporcionados de un modo regular y en cantidades significativas. El proceso concluye cuando el niño recibe una alimentación parecida a la del resto de la familia. El destete no supone el cese brusco del aporte de leche, sino un periodo transicional de adaptación a nuevos alimentos.
• «Beikost» es un vocablo de origen alemán, propuesto por Fomon, que designa cualquier tipo de alimento diferente a la leche materna o de fórmula que se utiliza para alimentar al lactante y que se emplea durante el periodo de destete. El lactante es el niño que se alimenta fundamentalmente con leche; este periodo de la vida comprende hasta el año de edad. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría ha definido tres periodos de alimentación infantil:

–        De lactancia (0-4/6 meses): leche materna o, en su defecto, fórmula para lactantes.

–         De transición (6-12 meses): diversificación alimentaria de introducción paulatina.

–        De adulto modificado (>12 meses): abarca la edad preescolar y escolar hasta los 7-8 años. Se caracteriza por la incorporación progresiva a la dieta familiar, teniendo en cuenta la cantidad, la digestibilidad, la consistencia y el tamaño de los alimentos administrados.

De todas formas, estos procesos muestran notables variaciones en virtud de diferencias geográficas, económicas, sociales y culturales. Históricamente, la edad de introducción de los alimentos sólidos en la dieta del lactante ha seguido una evolución paralela a la de la duración de la lactancia materna, aunque ha habido cambios sustanciales a lo largo del tiempo. En la actualidad, la introducción de la alimentación complementaria, fundamentada en razonamientos científicos, se basa en diversos aspectos nutricionales y fisiológicos (requerimiento de energía y de nutrientes); sin embargo, aún hoy constituye un tema controvertido, y muchas de las recomendaciones que se hacen al respecto pecan de exceso de dogmatismo.

Requerimientos nutricionales del lactante

El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante se ha obtenido a partir de ese modelo biológico que es la leche materna, aceptada como alimento de referencia para cubrir dichas necesidades.

Necesidades

• Ajustes aconsejables: las necesidades son muy grandes durante el primer año de vida, e inversamente proporcionales a la edad del niño.

–        Energía: 108-96 kcal/kg/día, con una proporción aproximada en las calorías totales del 50-55% en forma de hidratos de carbono, el 30-35% de grasas y el 10% de proteínas.

–        Proteínas: 2,2-1,6 g/kg/día.

–        Agua: unos 150 mL/kg de peso por día (1,5 mL/kcal).

• Equilibrio nutricional:

–        Dieta: aproximadamente un 50% de la energía como aporte de leche y el otro 50% como alimentación complementaria.

–        Calidad: basada en el aporte de proteínas de buena calidad biológica con todos los aminoácidos esenciales, grasas con un reparto equilibrado entre ácidos grasos polinsaturados, monoinsaturados y saturados, e hidratos de carbono repartidos entre los de absorción rá pida (monosacáridos) y los de absorción lenta (polisacáridos), sin olvidar el aporte vitamínico, de minerales y de oligoelementos.

Nuevas recomendaciones

Estos requerimientos han ido variando a lo largo del tiempo, con ajustes sobre todo en el aporte proteico. Más recientemente, se han establecido una serie de recomendaciones sobre los aportes de energía y nutrientes específicos para la alimentación complementaria (informes FAO/OMS), destinadas a lograr un mejor estado de salud en la población infantil. Se dan una serie de recomendaciones específicas (fibra alimentaria, agua, sodio y otros elementos), pero aquí vamos a señalar algunas de las que se ofrecen sobre los macronutrientes y el aporte energético:

• Los requerimientos de energía han disminuido respecto a informes anteriores (tabla 13).
• Un consumo proteico excesivo, más allá de lo necesario para permitir un crecimiento y un desarrollo adecuados, no sólo no condiciona un crecimiento mayor, sino que supone un esfuerzo innecesario para determinados órganos en el control de la homeostasis nitrogenada, como por ejemplo el hígado y el riñón, y además podría inducir obesidad en etapas posteriores.

 

En la tabla 14 se indican las cantidades recomendadas de consumo proteico. Recordemos que debe tenerse en cuenta la calidad de las proteínas para satisfacer las necesidades de aminoácidos esenciales.

Tabla 14.

• En la Conferencia de Consenso sobre Lípidos en Pediatría, se señaló que, para cubrir el 30-35% de la energía total en forma de grasa, la distribución de los ácidos grasos debía ser la siguiente: un 10% del total como ácidos grasos saturados, un 10-20% como monoinsaturados y un 7-10% como polinsaturados, con una relación omega-6/omega-3 comprendida entre 5 y 15. Hay que reducir progresivamenteel aporte graso total hasta llegar a los niveles recomendados para el adulto y asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales con un equilibrio adecuado entre los omega-3 y los omega-6. La recomendación de ingestión de grasa expresada como porcentaje de la energía total pasa de un 40-54% en el primer semestre de la vida a un 30-35% a los 24-36 meses.
•  Los hidratos de carbono van adquiriendo cada vez más protagonismo a medida que la alimentación se diversifica, debido al aumento global de las necesidades de energía. Un aporte muy elevado de hidratos de carbono puede contribuir, a largo plazo, al desarrollo de caries y obesidad. Se aconseja evitar el exceso de azúcares refinados.

Bases de la alimentación complementaria

Los interrogantes por qué, cuándo y qué, relacionados entre sí, abarcan toda la problemática de la alimentación complementaria. Además, en su conjunto tienen que ver con diferentes aspectos de tipo nutricional y madurativo, que a su vez están influidos y condicionados por otros factores de diversa índole (geográficos, socioeconómicos y educacionales). Todo ello explica las razones, los componentes e incluso los trastornos o inconvenientes relacionados con la introducción de la alimentación complementaria (figura 3).

Figura 3. Bases de la alimentación complementaria.

Aspectos nutricionales

La leche satisface adecuadamente todos los requerimientos durante los primeros 4-6 meses de la vida, pero más tarde resulta insuficiente; por ello, la razón más importante para introducir la alimentación complementaria es nutricional, y la necesidad fundamental es el suministro de energía. Además, a partir de esa edad, la leche por sí sola también es insuficiente para cubrir los requerimientos de ciertos minerales, oligoelementos y vitaminas (hierro, vitaminas D y C, etc.), y se precisa una diversificación del aporte proteico.

La alimentación complementaria permite proporcionar un aporte con mayor energía por unidad de volumen. El objetivo es que el 35-50% del aporte energético provenga de fuentes alimentarias diferentes a la leche, cuyo volumen, por otro lado, no ha de ser inferior a los 500 mL diarios (consumo recomendado de 500-750 mL/día).

Aspectos de maduración y desarrollo

• Función digestiva

Entre otros factores fisiológicos, se producen un incremento de la capacidad gástrica y modificaciones del vaciamiento, cambios en la digestión de proteínas, grasas e hidratos de carbono con el desarrollo progresivo de las diferentes actividades enzimáticas, y madurez de la barrera intestinal, que implica aspectos inmunológicos y cambios en la flora intestinal.

• Función renal

Tiene lugar una maduración de diferentes capacidades, como la filtración

glomerular, la excreción y reabsorción tubular, la capacidad de concentración, etc. Es importante recordar que en los primeros meses de la vida existe riesgo, según el tipo de alimentación, de hiperosmolaridad e hipernatremia.

• Aspectos neurocomportamentales

Se desarrollan diversas funciones, como el mantenimiento de la posición erecta de la cabeza debido a un buen control neuromuscular, la desaparición del reflejo de extrusión (que ocasiona la eliminación de todo material colocado sobre la parte anterior de la lengua), la posibilidad de poder sentarse con apoyo, la capacidad de deglución de alimentos no líquidos y el aprendizaje de la masticación, así como la manifestación del deseo de comer abriendo la boca o inclinándose hacia delante, o la expresión de saciedad o desinterés girando la cabeza hacia los lados.

• Aspectos extrínsecos. De índole educacional y sociocultural:

–        Hay que enseñar al niño a masticar y deglutir sólidos, así como acostumbrarle a nuevos sabores en las épocas adecuadas. La consistencia de los alimentos debe evolucionar de forma progresiva desde la homogénea a la granulosa y de ésta a pequeños trozos, para estimular el aprendizaje de la masticación. Debe tenerse en cuenta que la aceptación del alimento ofrecido dependerá de su palatabilidad, que comprende el gusto, el olor y la textura. Existe una correlación significativa entre la frecuencia de exposición, la reiteración en la oferta y la elección por parte del niño, que muestra su preferencia. Cabe recordar también que un aspecto importante de la alimentación infantil lo constituye la adquisición de habilidades y que, además, las comidas ofrecen oportunidades para la comunicación. Por eso conviene permitir que el niño experimente con los alimentos, que utilice sus manos para llevárselos a la boca y que intente manipular los utensilios.

–        Es preciso asimismo valorar factores como la situación familiar o los hábitos culturales para no aislar al niño de su entorno.

Efectos adversos

El principal objetivo de la alimentación complementaria es el mantenimiento de un adecuado equilibrio en la dieta desde el punto de vista del consumo energético y la correlación entre los diferentes nutrientes, de modo que se eviten deficiencias, excesos o intolerancias. A raíz de la introducción de la alimentación complementaria, pueden producirse una serie de trastornos precoces o de aparición tardía. Iniciarla antes del cuarto mes o después del sexto no tiene ninguna base nutricional ni tampoco, que se sepa, ofrece ventajas, y en cambio puede producir efectos adversos tanto en el crecimiento y desarrollo como en las funciones renal, intestinal y metabólica, así como en la conducta y los hábitos dietéticos. Existen varios argumentos en contra de la introducción precoz de la alimentación complementaria, entre los cuales cabe destacar los siguientes: la mala coordinación oral, pues las funciones psicomotoras y digestivas no han madurado, de modo que se convierte en una alimentación forzada e inadecuada; la limitación de administrar determinados alimentos por la inmadurez de la función digestiva; la interferencia en la lactancia materna, ya que el niño se sacia más con la alimentación complementaria, con lo que disminuye la succión y, por tanto, la secreción láctea; la sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad, debido al gran aporte de proteínas y sales minerales, que pueden condicionar mayor predisposición a las alteraciones electrolíticas y deshidratación hipernatrémica; la alteración de la regulación del apetito, dado que la hiperosmolaridad aumenta la sed del niño y condiciona una mayor ingestión de leche, lo que favorece la sobrealimentación o la facilidad para desarrollar una intolerancia o alergia alimentaria por la inmadurez del sistema inmunitario intestinal, que favorece el paso de macromoléculas intactas a través de la mucosa, con el consiguiente riesgo de sensibilización. Otro argumento contrario a la alimentación complementaria precoz sería la introducción de componentes potencialmente perjudiciales como la sacarosa, productora de caries, y que además puede habituar al consumo de alimentos dulces, y los nitritos, peligrosos en lactantes pequeños que todavía no tienen desarrollados los mecanismos de desintoxicación, pudiéndose producir metahemoglobinemia.

Otros aspectos destacables son los referidos a la incuestionable relación entre alimentación y salud, que en el niño adquiere especial importancia al afectar a aspectos como el crecimiento somático y el desarrollo intelectual. Una alimentación complementaria introducida de manera tardía, al no satisfacer los requerimientos precisos, conducirá al desarrollo de un estado nutricional inadecuado. También es importante señalar la relación de estos aportes inadecuados con la posterior aparición de patología en el adulto, con procesos como la obesidad, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad coronaria o la osteoporosis.

Componentes de la alimentación complementaria

La cuestión de qué tipo de alimento debe darse implica distintos aspectos que dependen de factores geográficos, hábitos culturales, apetito, disponibilidad de nutrientes, costumbres locales y nivel socioeconómico de la familia. En la introducción de los alimentos existen diversas tendencias, no sólo en cuanto al tiempo (es decir, introducción precoz o tardía), sino también en lo referente a la clase de alimentos con los que se debe comenzar. Es importante mantener un criterio flexible, aumentar la oferta reiteradamente, aunque sin forzar, y seguir un régimen a demanda.

La forma habitual de introducir los nuevos alimentos es ir sustituyendo, de una en una, las tomas de leche que hace el lactante por los distintos componentes de la alimentación complementaria, con un intervalo suficiente para que el niño vaya aceptando los nuevos alimentos, probando su tolerancia y dando tiempo a su aceptación por parte del organismo. Esto ayudará, además, a identificar cualquier tipo de reacción adversa a determinados alimentos. De forma simplificada, las recomendaciones generales sobre la forma de introducir la alimentación complementaria son:

1. introducir siempre el nuevo alimento en pequeñas cantidades;
2. separar cada nuevo alimento un periodo aproximado de 7-10 días;
3. evitar contactos esporádicos,
4.  respetar en lo posible los hábitos culturales.

El número de comidas recomendadas también está sujeto a diversos factores. Se sugiere empezar con una y luego ir progresando, incrementando el número de veces que el niño es alimentado con alimentación complementaria conforme aumenta la edad. Si es preciso aumentar la ingesta, deberá incrementarse también la frecuencia del número de comidas. Los componentes tradicionales de la alimentación complementaria son los siguientes:

• Cereales: sin gluten/con gluten.
• Proteínas vegetales:

–        Frutas.

–        Verduras y hortalizas.

–        Legumbres.

• Proteínas animales:

–        Carnes.

–        Pescados.

–        Huevos.

• Lácteos:

–        Leche materna.

–        Fórmulas (de inicio y continuación).

–        Leche de crecimiento.

–        Leche de vaca.

–        Yogur y similares.

Cereales

Aportan gran cantidad de energía por unidad de volumen y son de fácil asimilación. Están constituidos en un 80% por hidratos de carbono, sobre todo almidón y polisacáridos. Las proteínas tienen un bajo valor biológico. Su contenido graso es bajo, pero en cambio son ricos en ácidos grasos esenciales. También contienen vitaminas (sobre todo tiamina) y minerales. La mezcla de varios cereales proporciona una distribución más equilibrada de los distintos aminoácidos.

La normativa básica de la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica) para su composición es de 1-3 g/100 kcal de proteínas, <7,5 g/100 kcal de sacarosa y 12,5 mg/100 kcal de hierro. Deben administrarse hidrolizados, ya que así están predigeridos en hidratos de carbono menos complejos, lo que facilita su absorción y asimilación debido a que la actividad de la amilasa se inicia sobre el cuarto mes y no alcanza los valores del adulto hasta los 2 años aproximadamente.

Se preparan con leche en forma de papillas. No es aconsejable utilizar las lacteadas, que se reconstituyen con agua, pues pueden suponer una reducción de la ingestión de proteínas y calcio. La adición de miel es cariogénica e hipercalórica, por lo que no es recomendable. Lo habitual ha sido comenzar con los cereales sin gluten (arroz y maíz) y dejar para más tarde los demás (trigo, centeno, cebada, etc.), que sí lo contienen, pues el gluten es una proteína de alto riesgo en individuos genéticamente predispuestos. Hoy en día, se aconseja no introducir el gluten antes de los 4 meses ni más tarde de los 7, y hacerlo preferentemente mientras se mantenga la lactancia materna, ya que se ha observado que la política previa de retrasar su introducción no ha ejercido ningún efecto preventivo sobre la incidencia de la enfermedad celíaca.

Frutas

Son ricas en agua, hidratos de carbono (en especial sacarosa), vitaminas, minerales y fibras vegetales (como la celulosa) que favorecen el tránsito intestinal y la presencia de flora saprofita. Se introducen entre el quinto y el sexto mes de vida. Una buena forma de introducirlas pueden ser los zumos sin azúcar y administrados con cuchara, para evitar la denominada «caries del biberón», que afecta a los incisivos superiores.

Más tarde, se preparan en forma de papilla elaborada a base de fruta fresca y madura, la propia de cada región y temporada.

Verduras

Están constituidas fundamentalmente por agua, proteínas vegetales, residuos como la celulosa y otras fibras que facilitan la formación del bolo fecal y ejercen una acción favorable sobre el peristaltismo digestivo, vitaminas y minerales. La introducción de las verduras puede realizarse a partir del sexto mes, mezclándolas en forma de puré, y es aconsejable condimentarlas con aceite crudo, preferiblemente de oliva. Determinadas verduras, como las espinacas, la col o la remolacha, son ricas en nitratos, y en el lactante pequeño con un mecanismo desintoxicante inmaduro pueden producir metahemoglobinemia, por lo que se introducen más tarde. Tampoco es conveniente recalentar los purés ni mantenerlos más de 24 horas en la nevera, porque aumenta su contenido en nitratos; es preferible conservarlos congelados.

Carnes

Contienen proteínas de alto valor biológico, y proporcionan 18-20 g/100 g de producto. La cantidad de lípidos varía según el origen animal. Son ricas en sales minerales, sobre todo hierro, y en vitaminas del grupo B. Se suelen añadir a los purés, con un aporte aproximado de 20-40 g al día, cocidas y trituradas; más tarde, cuando el niño pueda masticar, se irán administrando en forma de pequeños trozos. La carne se introduce alrededor del séptimo mes y clásicamente se empieza con el pollo, por ser la más digerible y fácil de triturar. Después viene la carne de ternera, vaca, cordero y cerdo. Las vísceras pueden darse en pequeñas cantidadesy de forma esporádica, pero a partir del año de edad. El hígado, rico en proteínas de alto valor biológico,contiene tóxicos, parásitos e incluso hormonas, ya que posee metabolitos procedentes de una alimentación utilizada para el engorde de los animales que podría ser fraudulenta. Los sesos, muy ricos en cerebrósidos, aportan casi exclusivamente grasas.

Pescados

Poseen proteínas de alto valor biológico (14-20 g/100 g de producto) y ácidos grasos no saturados (ácidos grasos poliinsaturados omega-3), vitaminas y minerales (fósforo, sobre todo). No se recomienda su introducción antes de los 8 meses, porque pueden producir reacciones alérgicas y por la posibilidad de contaminación con mercurio y ácido bórico. Habitualmente se comienza por el pescado blanco, que tiene menor contenido graso y parece tolerarse mejor.

Huevos

Contienen proteínas de alto valor biológico, lípidos (ácidos grasos esenciales), vitaminas y un alto contenido en hierro. Debido a su capacidad alergénica, la yema no suele introducirse antes del noveno mes y la clara sobre el año de edad. Se suelen administrar cocidos para que se puedan digerir adecuadamente, disminuya su poder alergizante y se reduzca el riesgo de contaminación. El aporte es de 2-3 unidades semanales.

Legumbres

Tienen mayor contenido proteico que las verduras y son ricas en hierro, vitaminas y fibra. Son deficitarias en un aminoácido esencial, la metionina, pero combinadas con cereales (por ejemplo, el arroz) o patatas, que son deficitarias en lisina, constituyen un alimento completo y de alto valor biológico. No deben ofrecerse enteras pronto, a causa de su difícil digestión, pero trituradas en forma de puré con las verduras pueden administrarse a partir de los 10-12 meses en cantidades progresivas.

Lácteos

Leche de vaca

La leche de vaca es hiperproteica (fundamentalmente por la caseína), hiperosmolar, muy rica en minerales (sodio, potasio y calcio) y pobre en ácidos grasos esenciales, hierro y vitaminas D y C. Por su alto contenido proteico e hiperosmolaridad, condiciona una alta carga renal de solutos. Tiene un elevado poder alergénico y además produce pequeñas pérdidas de sangre gastrointestinales, aumentando la incidencia de anemia ferropénica, debido a la baja concentración de hierro y su biodisponibilidad, que puede ocasionar alteraciones de conducta y de comportamiento. También puede condicionar un perfil lipídico con aumento de colesterol y ácidos grasos saturados. No debe introducirse antes del año de edad y, si es posible, hay que retrasarla hasta los 2-3 años.

Yogur

El yogur es un producto de la fermentación láctica de la leche de vaca por Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus; mediante este proceso, la leche adquiere una consistencia semisólida y casi toda la lactosa se transforma en ácido láctico, que constituye un excelente aporte lácteo. Contiene la misma cantidad de proteínas que la leche de vaca. Su contenido lipídico es variable, pero en general predomina la grasa saturada, como en la leche de vaca. Por estar acidificado, favorece la absorción y asimilación del calcio, regenera la flora intestinal y produce un tránsito digestivo rápido. Al igual que la leche de vaca, se aconseja por razones nutricionales no utilizarlo antes del primer año de edad.

Otros aportes

Otros aportes que deben tenerse en cuenta son los siguientes:

–        Sodio: es importante controlar su aporte. No es necesario añadir sal a los alimentos porque éstos ya contienen una cantidad suficiente para cubrir los requerimientos basales.

–        Fibra: su incorporación puede disminuir la digestibilidad de las proteínas. Además, a través del ácido fítico, la fibra puede reducir la biodisponibilidad de minerales y oligoelementos como el hierro, el cinc y el cobre. No se considera necesaria en los niños menores de un año, ya que forma parte de la alimentación complementaria en los cereales, las frutas y las verduras.

Cronología de la introducción de la alimentación complementaria.

Una vez revisadas las características de los diversos componentes, en la figura 4 se propone un esquema de la cronología de la diversificación alimentaria. No debe interpretarse como un patrón rígido: tiene únicamente un valor orientativo y puede modificarse para adecuarlo a las peculiaridades de cada niño.

Cronología de la diversificación alimentaria: