Lactancia Materna

Lactancia Materna

Fisiología de la lactancia natural

Para fomentar la alimentación al pecho, hay que conocer los mecanismos que regulan la producción y eyección de la leche en la mujer. Desde el comienzo del embarazo se produce un crecimiento mamario a expensas de las estructuras productoras de leche, conductos y alvéolos, por la acción de estrógenos, progesterona, corticosteroides y lactógenos hipotalámicos y placentarios.

Durante los primeros días tras el parto se genera poca leche, porque la prolactina es bloqueada periféricamente por los elevados niveles de estrógenos placentarios. Cuando éstos descienden, se inicia la producción de leche, que se mantiene a lo largo de la lactancia mediante un mecanismo neuroendocrino que se pone en marcha tras la succión del pezón, mediante la cual se estimulan, por vía simpática, el diencéfalo y la hipófisis, que liberan prolactina, una hormona fundamental para el mantenimiento de la secreción láctea.

La elevación de prolactina inhibe la secreción de factores liberadores de gonadotropinas; de este modo, la hiperprolactinemia mantenida durante la lactancia tiene cierto efecto anticonceptivo, porque se puede interrumpir el ciclo ovárico. El nivel de prolactina es fundamental y su nivel en plasma se eleva en cada tetada. En los primeros días de lactancia, la producción de leche se correlaciona con los niveles de prolactina; después esta correlación desaparece, aunque persiste un nivel mínimo de prolactina para mantener la lactancia.

La succión del pezón inhibe la producción en el hipotálamo del factor inhibidor de prolactina, lo que favorece la producción de esta hormona que pone en marcha la producción de leche. Este bloqueo está mediado por la acción de las células liberadoras de dopamina en el hipotálamo. Alrededor de cada alvéolo hay unas células mioepiteliales que, al contraerse, rompen las membranas de las células secretoras y extraen la leche. La contracción de este tejido mioepitelial se produce gracias a un reflejo neurohormonal que se inicia en los receptores propioceptivos que son estimulados por la succión del niño y, una vez estimulados transmiten por vía nerviosa sus impulsos al sistema nervioso central y área hipotalámica. Entre uno y tres minutos después de iniciarse la succión del pezón, el hipotálamo estimula también la hipófisis posterior para segregar oxitocina, que determina la contracción del tejido mioepitelial perialveolar que da lugar a la eyección de la leche al contraerse los acini y los conductos galactóforos.

Este reflejo puede ser condicionado, y en algunas madres el llanto del niño puede determinar la salida de leche. Los estados de ansiedad y el dolor pueden inhibir la liberación de oxitocina y, con ello, la secreción láctea. La oxitocina producida hace que la mujer sienta dolores de entuerto durante la toma y que expulse leche por el pecho no succionado. La oxitocina también facilita la involución del útero tras el parto.

Composición de la leche de mujer

Al principio de la lactancia se produce el calostro, de color amarillento debido a su elevado contenido en carotenos y grasas. Los principios inmediatos plásticos, las proteínas y las sales minerales, también están presentes en mayor proporción que en la leche definitiva, y están representados fundamentalmente por la lactoalbúmina y la lactoglobulina. El calostro tiene asimismo una alta concentración de inmunoglobulinas y factores antimicrobianos.

Otra característica del calostro es su menor contenido en lactosa y grasa. Las vitaminas A y C y las hormonas y enzimas están presentes en cantidad superior que en la leche definitiva.

A partir del cuarto día, empieza la producción de leche de transición; aumenta la cantidad de lactosa y grasa y disminuye la proporción de proteínas, cambiandoostensiblemente la composición de un día a otro. La producción de la leche de transición se acompaña de fiebre, cefalea, hinchazón dolorosa de la mama, etc. Esta sintomatología se conoce como «subida de la leche».

Hacia el décimo día tras el inicio de la lactancia, aparece la leche definitiva o madura, cuya composición cambia poco a lo largo de la lactancia. La cantidad diaria producida oscila entre los 600 y los 800 mL, aunque existe cierto margen de variabilidad y, excepcionalmente, se pueden alcanzar los 2.000 mL al día.

A continuación, se analizaremos la composición de la leche madura.

Proteínas

Por ser un principio inmediato plástico fundamentalmente, su concentración en la leche depende de la velocidad de crecimiento de las crías. La cantidad total de proteínas en la leche humana madura es de 1,1 g/100 mL, incluyendo no sólo las que tienen función nutricional, sino también las inmunoglobulinas, la lactoferrina y la lisozima. Las proteínas representan el 5% del aporte calórico.

Las proteínas de la leche de mujer son homólogas a las del niño, y esto supone un riesgo muy bajo para sensibilizarlo. Hay que recordar que la barrera mucosa intestinal del niño es muy permeable, lo que facilita el paso de moléculas sensibilizantes. Además, la digestión de las proteínas por la baja acidez gástrica del lactante pequeño permite que alcancen el intestino proteínas de cadena más larga, que son más alergizantes.

Cabe señalar que proteínas ingeridas por la madre con su alimentación pueden ser eliminadas por su leche y sensibilizar al niño. Los principales componentes proteicos de la leche de mujer se distribuyen en proteínas del suero y proteínas del coágulo o caseína.

Entre el 20 y el 40% corresponde a caseína, que se encuentra en forma de micelas constituidas por varios componentes. Su digestibilidad depende de su estructura terciaria y también de la relación caseína/proteínas del suero.

La caseína es pobre en cistina y muy rica en calcio y fósforo. Coagula en grumos finos en la cavidad gástrica. Favorece la absorción de calcio y permite el desarrollo de bacterias del tipo Lactobacillus y Bifidobacterium.

Las proteínas del suero son más abundantes y están constituidas sobre todo por alfa-lactoalbúmina. Contienen también lactoferrina, pero no beta-lactoglobulina; por ello, y por ser proteínas homólogas, son mucho menos alergizantes.

La leche de mujer tiene un contenido bajo en metionina y alto en cisteína, y posee también un elevado contenido de taurina, que es un aminoácido muy abundante en la retina y el cerebro y conjuga un elevado porcentaje de sales biliares en los primeros meses de la vida.

La concentración de fenilalanina y tirosina en la leche materna es baja. Estas cantidades de los diferentes aminoácidos están relacionadas con la madurez de los sistemas enzimáticos que intervienen en su metabolización en el hígado, lo que condiciona que la cisteína y la taurina sean aminoácidos transitoriamente esenciales durante los primeros meses de la vida, ya que se sintetizan con dificultad a partir de la metionina.

En las tablas 3 a 5 se resumen las características y propiedades de las proteínas de la leche humana, y en la tabla 6 se enumeran las funciones de la taurina.

 

 

 

 

 

 

En la leche humana hay también nitrógeno no proteico, que representa entre el 18 y el 30% de su contenido total en nitrógeno. Este nitrógeno no proteico interviene en la síntesis de aminoácidos no esenciales y forma parte asimismo de factores tróficos: hormonas, poliaminas y nucleótidos (tablas 7 y 8).

 

Los nucleótidos son precursores de los ácidos nucleicos y facilitan el metabolismo de los lípidos y la síntesis proteica. Además, desempeñan un papel muy importante en el desarrollo del tejido linfoide gastrointestinal y en la biodisponibilidad del hierro. En la tabla 8 se resumen las propiedades de los nucleótidos de la leche de mujer.

 

Las poliaminas también ejercen un efecto beneficioso sobre la mitogénesis y el desarrollo del sistema inmunológico, a la vez que facilitan y estimulan la diferenciación del tracto digestivo.

Las hormonas contenidas en la leche de mujer se han relacionado con la maduración del intestino en desarrollo.

Hidratos de carbono

Casi el 90% del contenido en hidratos de carbono de la leche humana es lactosa. Este disacárido se hidroliza en el intestino en glucosa y galactosa, y ejerce una acción muy favorable para la absorción de calcio y magnesio, así como para promover el desarrollo de lactobacilos en la luz intestinal.

También, como dadora de galactosa, la lactosa es importante para la síntesis de los galactolípidos cerebrales y para facilitar procesos de desintoxicación hepática.

La lactosa es un azúcar poco dulce, por lo que no estimula la ingesta exagerada, consecuencia de un sabor más agradable para el niño. Se halla en una concentración de 7 g/dL.

El 10% restante de hidratos de carbono se encuentra en forma de oligosacáridos, tercer componente en cantidad de la leche de mujer. Cumplen una importante función prebiótica estimulando el crecimiento de bifidobacterias. En la alimentación del lactante, se les atribuye el papel de fibra alimentaria.

Lípidos

El papel de la grasa en la alimentación es muy importante, no sólo por su alta densidad calórica, sino porque la grasa es un componente fundamental de la membrana celular: según el tipo de grasa que la forme, tiene mayor o menor viscosidad, elasticidad y capacidad de respuesta a estímulos. Además, las grasas vehiculan vitaminas liposolubles y aportan ácidos grasos esenciales, que tanta importancia tienen en nutrición.

El componente graso de la leche humana es de 4-4,5 g/dL. Aporta casi el 50% de las calorías, y casi el 99% está presente en forma de triglicéridos; el resto lo constituyen diglicéridos, monoglicéridos, glucolípidos, esteroles, ésteres de esterol y colesterol. Cabe señalar que el colesterol está presente en la leche de mujer en una cantidad considerable. Este lípido es necesario para la síntesis de ácidos biliares, hormonas esteroideas y para el desarrollo de los mecanismos reguladores de su catabolismo. El lactante tiene una capacidad limitada para sintetizarlo. También se piensa que esta cantidad de colesterol presente en la leche cumple un papel importante en la maduración de los mecanismos de control de la colesterolemia en la edad adulta (tabla 9).

 

La cantidad de grasa en la leche varía ampliamente a lo largo del día y también según la dieta de la madre, la fase de la toma y la duración de la lactancia. La cantidad total de grasas en la leche humana es muy similar a la contenida en la leche de vaca, pero tiene características muy diferentes. En la tabla 10 se señalan algunas características de las grasas de la leche de la madre.

 

Una característica muy importante es el alto contenido en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de cadena larga. Estos ácidos grasos tienen más de 18 átomos de carbono y más de un doble enlace. Pertenecen a dos familias distintas, la familia omega-6, cuyo primer representante es el ácido linoleico, y la familia omega-3, cuyo primer representante es el ácido α-linolénico. La vía metabólica de cada una de estas familias es distinta, y compiten por elongasas y desaturasas para aumentar el número de átomos de carbono y de dobles enlaces. El ácido α-linolénico tiene mayor afinidad por la desaturasa, lo que justifica que el contenido de ácido α-linolénico sea en la leche de mujer diez veces menor que el de linoleico. Al final de esta cadena metabólica de desaturación y elongación se sintetizan ácido araquidónico en la serie omega-6 y ácido docosahexaenoico en la serie omega-3. Estos ácidos grasos forman parte de la grasa estructural y son precursores de eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos).

En el recién nacido y el lactante, la síntesis de tejido nervioso requiere una gran cantidad de estos PUFA, y se ha demostrado que niños alimentados con dietas ricas en estos ácidos grasos tienen mayor agudeza visual y auditiva. También se ha escrito mucho acerca del mayor coeficiente intelectual de estos niños, aunque, dado que el desarrollo de la inteligencia depende de muchos factores, es difícil asumir que esta observación se explique sólo por el tipo de dieta.

Otra cualidad relevante de la grasa de la leche humana es que tiene gran cantidad de ácido palmítico en posición 2 en la molécula del triglicérido, lo que facilita la absorción, ya que el monoglicérido resultante de la hidrólisis del triglicérido con palmítico en posición 2 se absorbe mejor.

Asimismo, es importante destacar que la menor cantidad de ácidos grasos de cadena corta (es decir, los que tienen de 4 a 8 átomos de carbono) es beneficiosa para el niño, pues estos ácidos grasos aportan pocas calorías, son irritantes para el tubo digestivo y se cree que son responsables de algunas dermatitis del lactante.

Otros componentes de la leche de mujer

Minerales

Son sales de calcio, fósforo, sodio, magnesio y potasio, y en menor proporción de hierro, cobre y zinc.

El contenido de calcio es bajo, pero la proporción calcio/fósforo alrededor de 2,0 facilita la absorción del calcio.

La cantidad de hierro es asimismo aparentemente baja en la leche humana, pero su biodisponibilidad es muy alta.

No se han descrito casos de déficit de otros minerales en niños lactados al pecho, lo que indica que el contenido en estos elementos es adecuado.

Hormonas

Se detectan en la leche de mujer, además de factores de crecimiento epidérmico y nervioso, prolactina, gonadotropinas, hormonas tiroideas, calcitonina y estrógenos.

La leche también contiene insulina, somatostatina y parathormona, aunque no se conoce con detalle el papel que desempeñan estas hormonas en la leche.

Vitaminas

La leche de mujer es deficitaria en vitamina D. Ello justifica la necesidad de suplementar con esta vitamina la dieta del niño amamantado. La concentración de vitaminas en la leche depende, en gran medida, de la dieta materna. Así, las madres vegetarianas producen una leche con escasa cantidad de vitamina B₁₂, tiamina y piridoxina. También influye que la madre tome el sol.

Enzimas

La leche contiene una cantidad apreciable de lipasa que facilita la hidrólisis de grasa iniciada ya en el estómago. Al respecto, es conveniente recordar que el recién nacido tiene poca capacidad para producir lipasa y sintetizar sales biliares. Esta situación se palía en parte por la presencia de esta lipasa en la leche materna. La lisozima tiene intensa actividad bacteriostática por digestión de la membrana bacteriana, especialmente de grampositivos. Se encuentra en neutrófilos, monocitos y macrófagos de la leche. El calostro es muy rico en esta enzima.

La lactoperoxidasa producida por macrófagos de la leche tiene acción bactericida.

Factores inmunológicos

Lactoferrina. Es la segunda proteína en cantidad en el suero de la leche y su concentración va ligada a la alimentación de la madre que lacta. Liga hierro de forma reversible y actúa por ello como bacteriostático. Si se satura de hierro, pierde esta capacidad bacteriostática.

Factores antiinfecciosos

Gangliósidos. Actúan como «engañabacterias» por tener una estructura molecular muy similar a la de determinados receptores bacterianos del intestino humano.

Factor bifidógeno. Los componentes que actúan como prebióticos en la leche de mujer son los oligosacáridos y la lactosa, que al estar presente en elevada cantidad supera la capacidad de hidrólisis de la lactasa presente en el intestino del niño y llega en parte intacta al colon, proporcionando unas condiciones idóneas para el desarrollo de bifidobacterias. Estas bacterias poseen una serie de características que las hacen beneficiosas para el huésped.

Nucleótidos. Como se ha comentado, modulan la respuesta inmunológica y facilitan la proliferación de bifidobacterias.

Poliaminas. Se conocen tres: putrescina, espermina y espermidina. Son sintetizadas endógenamente a partir de la ornitina y son interconvertibles. El aporte exógeno procede de la ingesta y de la absorción intestinal de productos del metabolismo bacteriano. Las poliaminas intervienen muy activamente en la modulación del crecimiento y de la proliferación celular, en la transcripción del ARN, en la síntesis proteica y en la modulación de la respuesta inmunológica. Están presentes en la leche de mujer y parecen ser necesarias para la maduración del intestino del recién nacido. Por ello, se estudia actualmente la conveniencia de añadirlas a las leches infantiles para lactantes.

Células. En la leche materna se encuentran macrófagos, que son muy abundantes e intervienen en la fagocitosis de bacterias y hongos, y también hay neutrófilos en cantidad muy variable. Es raro encontrar eosinófilos. En la leche materna también se encuentran linfocitos T, así como linfocitos B con una misión específica, ya que cuando éstos se transforman en células plasmáticas producen inmunoglobulina A secretora, que ejerce una marcada acción antiinfecciosa. Por otra parte, la leche de mujer puede contener asimismo los llamados tóxicos ecológicos, como insecticidas o plaguicidas (DDT, bifenoles policlorados) y metales como el plomo o el cadmio.

Bacterias. Hoy en día, se conocen múltiples funciones de la flora intestinal beneficiosas para el huésped (producción de factores antibacterianos, metabolización de agentes nocivos, elaboración de vitaminas, estimulación de estructuras inmunocompetentes), que pueden impedir la colonización de patógenos por inhibición competitiva, al ocupar su nicho ecológico o consumir sus nutrientes, etc. La leche de mujer contiene una cantidad considerable de bacterias de diversas especies de estafilococos, estreptococos y bacterias lácticas, y se considera por ello un factor clave en el desarrollo de la flora intestinal del niño. El número de especies diferentes en la leche es bajo, lo que explica que la flora de un lactante alimentado al pecho posea una microbiota intestinal poco variada, y que ésta se diversifique al comenzar el destete e iniciar la alimentación complementaria.

Algunos estudios demuestran la procedencia del intestino materno de estas bacterias de la leche de mujer, que llegarían a la glándula mamaria a través del circuito enteromamario. Hasta no hace muchos años, la leche humana se consideraba estéril y se realizaban pocos estudios bacteriológicos sobre ésta, pero la aplicación de técnicas moleculares ha permitido conocer mejor el contenido bacteriano de este fluido. Entre las bacterias aisladas en la leche de mujer existen varias especies (L. reuteri, L. gasseri, L. plantarum, L. rhamnosus, L. salivarum, L. fermentum o E. faecium), que son potencialmente probióticas.

Actualmente, la leche humana puede considerarse un alimento completo también desde el punto de vista bacteriológico.