El niño mal comedor

 

El niño mal comedor

Uno de los motivos de consulta más habituales en atención primaria se resume en la siguiente frase: “Doctor, mi hijo no come”. Hasta un 20-30% de los niños en edad preescolar pueden presentar este trastorno, aunque únicamente implicará un problema franco del desarrollo en el 1-2% de los pacientes.

En la maduración del hábito alimentario del niño influyen fenómenos fisiológicos que deben ser respetados y que van evolucionando según la edad:

• Desde el nacimiento hasta los 4 meses, el ritmo de hambre sigue un patrón de entre 2,5 y 3 horas, aunque puede variar; ese ritmo debe respetarse. Por otra parte, durante ese periodo existe un reflejo de succión vigoroso, que dura mientras el niño no está saciado. Por último, el reflejo de protrusión es importante; suele durar hasta el cuarto mes.
• A partir de los 6 meses, se desarrolla el apetito y aparecen las preferencias y las aversiones, que pueden estar claramente definidas en el primer año de vida.

Es necesario conocer también cómo va evolucionando la capacidad del niño para comer solo:

• A los 4 meses, empieza a tener habilidad en el uso de las manos.
• A los 5-6 meses, intenta coger el biberón.
• A los 9 meses, coge galletas solo.
• A los 12-14 meses, maneja una cuchara, que usará con destreza a los 18 meses; a esta edad, puede –y debe– comer solo y utilizando cubiertos, manos, taza y plato. Comer de este modo constituye una actividad satisfactoria para el niño.
• A partir de los 15 meses, coincidiendo con el periodo de crecimiento lento, se produce un fenómeno de anorexia fisiológica, que puede prolongarse durante toda la época preescolar.

Cómo detectar a el niño malcomedor

El niño malcomedor presenta una alteración de la alimentación que podría definirse como la incapacidad o el rechazo a comer determinados alimentos, adoptando actitudes y hábitos alimentarios inadecuados.

Dicha alteración puede deberse a trastornos neuromusculares, metabólicos, óseos y/o psicológicos. Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en pediatría de atención primaria; como ya se ha indicado, afecta al 25-35% de los niños en edad preescolar, aunque sólo un 1-2% de ellos presentarán alteración en el desarrollo.

Conviene hacer algunas aclaraciones en relación con este trastorno alimentario:

• El niño malcomedor puede tener un desarrollo físico normal cuando se mide en las tablas de crecimiento (hecho que sucede más frecuentemente).
• Algunos niños que comen bien y están sanos pueden atravesar fases de malos hábitos, siendo malcomedores ocasionalmente.
• No todos los niños que comen mal están desnutridos.
• No basta con pesar al niño para evaluar correctamente el riesgo de desnutrición originado por los malos hábitos alimentarios.

Es fundamental llevar a cabo una adecuada y completa valoración nutricional al inicio y durante todo el proceso de seguimiento.

Los problemas de alimentación pueden afectar inicialmente a cualquier niño, incluidos los bien desarrollados, los que presentan retraso en el desarrollo o los enfermos crónicos.

A pesar de que la mayoría de los problemas de alimentación tienen su origen en dificultades psicológicas, pueden derivar en problemas de comportamiento más graves y difíciles de tratar, y pueden persistir incluso después de que la causa inicial haya desaparecido.

En los niños malcomedores, puede darse un consumo inadecuado de macro- y micronutrientes para un desarrollo y un crecimiento óptimos, lo que puede tener consecuencias fisiológicas o psicológicas a corto y medio plazo.

Causas y características fundamentales del niño malcomedor

Las causas del comportamiento malcomedor son multifactoriales. En la mayoría de los casos, se trata de una etapa normal en el crecimiento y desarrollo del niño. Así, los malos hábitos pueden ser meramente transitorios, un primer paso en el aprendizaje del niño para elegir sus propios alimentos, para definir sus gustos, una parte completamente normal y sana en su proceso de crecimiento.

Entre los factores que pueden contribuir al desarrollo de los trastornos de la alimentación figuran los siguientes:

• Ambientales:

–         Dar de comer siguiendo unos horarios estrictos.

–         Presencia de diversos cuidadores (familias con miembros trabajadores fuera de casa, etc.).

–         Cuidadores inadecuados.

–         Ambiente inapropiado (comer con la televisión puesta, distraer al niño con juegos para captar su atención…).

• Orgánicos:

–         Retraso en la introducción de la alimentación oral por presencia de patología grave (necesidad de sonda nasogástrica o botón de alimentación durante largos periodos).

–         Alteración motriz de la deglución.

–         Enfermedad neurológica.

–         Enfermedad gastrointestinal (reflujo gastroesofágico, etc.).

–         Poco apetito intrínseco (comedor caprichoso).

• Del desarrollo:

–         Retraso.

–         Problemas específicos del desarrollo no tolerados bien por los padres:

• 8-12 meses: niño que se ensucia mucho comiendo.
• 18-24 meses: niño caprichoso para comer.
• 24-36 meses: niño que pica, malos modales.
• Relación padres-hijos:

–         Padres que no reconocen en su hijo signos en relación con el hambre y la saciedad.

–         Forzar al niño a comer cuando no tiene hambre.

–         No permitir que el niño toque la comida o coma solo (padres supercontroladores).

–         Padres excesivamente preocupados por la limpieza.

El comportamiento de los niños malcomedores se caracteriza por los siguientes rasgos: sólo toman un número limitado de alimentos, rechazan probar alimentos nuevos, no comen verduras ni otros grupos de alimentos, sienten una gran atracción por alimentos muy concretos así como rechazo por otros, sus comidas son problemáticas, y comen con lentitud y normalmente con muchas interrupciones.

Los niños pequeños a los que las madres consideran malcomedores toman una cantidad y variedad de alimentos significativamente inferior a la de los niños que comen bien. En general, muestran un gran desinterés por la comida.

Valoración y diagnóstico del niño malcomedor

La valoración del paciente malcomedor debe ir encaminada fundamentalmente a establecer un diagnóstico precoz y la prescripción del tratamiento adecuado, evitando así complicaciones y alteraciones orgánicas y de comportamiento a medio y largo plazo. Por otra parte, además, es esencial identificar las causas que originaron el problema y que pueden precisar intervenciones concretas (no sólo médicas, sino también psicológicas) para el paciente y su familia.

El diagnóstico del niño malcomedor se basará en cuatro pilares fundamentales: la historia clínica, la observación de la conducta, la exploración física y los exámenes complementarios.

Historia clínica

Se realiza una serie de preguntas en relación con los siguientes aspectos:

• Manera de alimentar al niño (¿come solo?, ¿elige su comida?). Estas preguntas permiten obtener información específica sobre la cantidad y calidad de la alimentación, las interacciones sociales y la actitud del cuidador que da de comer al niño.
• Historia de su alimentación: lactancia materna o de fórmula, introducción de alimentación complementaria, etc.
• Estado general de su salud: puede alertar sobre otros problemas orgánicos que tener en cuenta.
• Desarrollo del niño respecto a los de su mismo grupo: en ocasiones, las alteraciones de la alimentación pueden ser la primera manifestación de otros trastornos del desarrollo.
• Conducta del cuidador: ¿fuerza al niño?, ¿lo castiga o premia?, ¿se producen enfrentamientos?
• Importancia de la alimentación en el contexto cultural de la familia.
• Existencia de antecedentes familiares de trastornos alimentarios.

Observación de la conducta

Actitudes del niño y de los padres frente a la alimentación, temores, técnicas de alimentación…

Exploración física

Es fundamental controlar el desarrollo pondero-estatural, considerando factores extranutricionales que puedan alterarlo. Mediante la exploración física, también podremos identificar trastornos orgánicos como causas potenciales del problema.

Exámenes complementarios

No se realizarán de forma habitual, sólo cuando exista una marcada evidencia de trastorno orgánico de otro tipo.

Manejo asistencial y tratamiento médico

Frente al diagnóstico de un trastorno de la alimentación, es fundamental precisar si éste se inició por patología previa o por expectativas poco realistas de los padres. De esta forma, siempre tendremos que descartar:

• Un problema pondero-estatural y en las curvas de crecimiento.
• Trasgresiones dietéticas (a través de encuestas nutricionales cualitativas y cuantitativas).
• Patología asociada a anorexia transitoria (infecciones, enfermedades crónicas, problemas psicopáticos).
• Entorno familiar poco propicio.

Tras la valoración de estos cuatro puntos, el objetivo del tratamiento es mantener un adecuado estado nutricional en el niño y la reeducación alimentaria de la familia, para que pueda actuar sin ansiedad y colabore instaurando una dieta adecuada y fomentando un marco normativo-educativo idóneo para la alimentación.

El tratamiento de estos trastornos y la adquisición de unas conductas adecuadas pueden ser procesos largos; es preciso concienciar a la familia al respecto, para lo cual hay que incluir varios tipos de profesionales (pediatra, psicólogos, farmacéuticos…), permitiendo una intervención multidisciplinar.

Algunos puntos fundamentales en este sentido son:

• Ofrecer gran variedad de alimentos en las comidas y un ambiente alegre.
• Los padres saben qué y cuándo hay que comer; los niños saben cuánto.
• Avisar 5 minutos antes del inicio de la comida; eso permite al niño acabar con juegos y otras actividades, ayudar a poner la mesa, etc.
• Apagar el televisor.
• Si deja la totalidad o una parte de la comida, no recriminárselo; puede que el niño no tenga hambre.
• No dar importancia a las manías; poco a poco, el niño diversificará sus gustos.
• Algunas manías y algunos miedos a probar alimentos nuevos son algo normal en el desarrollo, y deben ser respetados.
• Los padres deben seguir una dieta adecuada y variada, ya que los niños aprenden por imitación.
• Evitar las distracciones y los juegos durante la comida.

Para evitar la negativa a comer, pueden ser útiles los siguientes consejos:

• No forzar ni amenazar con castigos. Tampoco premiar.
• No prolongar las comidas más de media hora.
• No ofrecer alternativas si no le gusta la comida que se ha preparado.
• No mezclar el alimento rechazado con otro que le guste.
• No mostrar ansiedad ni inquietud por un rechazo temporal, ya que el niño puede abusar de ese poder.
• No llenar en exceso los platos.
• Si el niño lo precisa, se pueden espaciar más las comidas.

 

Sin embargo, a veces el estado nutricional y la salud del niño pueden verse afectados debido a trastornos prolongados en el tiempo y no solucionados o bien afrontados por la familia. En estos casos, es imprescindible una intervención nutricional por parte del pediatra y otros profesionales de la salud, que se basará en tres pilares fundamentales: la valoración nutricional, la suplementación de la dieta y la intervención psicológica.

Valoración nutricional

Es primordial que el médico realice un seguimiento exhaustivo y  periódico que permita detectar variaciones de la normalidad, afectación del desarrollo o alteraciones en las curvas del peso y la talla que puedan requerir una intervención más drástica.

Suplementar la dieta

Los pacientes no siempre lograrán un adecuado estado nutricional o se hallarán en condiciones óptimas para cubrir por sí mismos los requerimientos nutricionales básicos. En estas situaciones, se hace necesario aportar de forma exógena nutrientes y energía, para evitar la malnutrición y permitir un adecuado desarrollo. Para suplementar la dieta, podemos recurrir de modo escalonado a diferentes estrategias:

• Enriquecimiento de las comidas: utilizar salsas y complementos que puedan hacer los alimentos más apetecibles; preparar los alimentos rebozados o empanados, haciéndolos más calóricos; intentar dar cinco comidas al día, aunque no sean muy contundentes (de esta manera se evita el ayuno prolongado), y en lugar de servir alimentos proteicos solos, acompañarlos siempre de hidratos de carbono o grasas que permitan un adecuado aprovechamiento de las proteínas.
• Suplementos y preparados nutricionales. No sólo el médico debe conocer estos productos; también el farmacéutico ha de estar familiarizado con ellos, dada la gran variedad de productos existentes y sus múltiples usos; de este modo podrá aconsejar a la familia, siempre bajo supervisión médica.
• Alimentación a través de dispositivos. En caso de que fracasen las medidas anteriores y, por distintas causas, no se consiga alimentar adecuadamente al paciente, se podrán usar sondas o botones de alimentación (este es en caso extremo).

Intervención psicológica con el niño y la familia

La afirmación de que las causas del comportamiento del niño malcomedor son multifactoriales reviste especial relevancia en el ámbito psicológico. Cualquier tipo de problema psicológico afecta en mayor o menor medida a la conducta alimentaria del niño. El aumento o la disminución del apetito es uno de los síntomas generalizable a la mayoría de los trastornos psicológicos, tanto en niños como en adultos. A veces, los padres no advierten que el hecho de que su niño sea malcomedor puede deberse a problemas psicológicos. Sin embargo, como se ha comentado, para que la intervención sea efectiva es imprescindible la detección precoz del trastorno. Se deberán realizar a los padres las siguientes preguntas:

• ¿Ha ido al pediatra? ¿Qué le ha dicho?

• ¿Siempre ha comido mal?

• ¿Desde cuándo le ocurre?

• ¿Cree que el trastorno ha podido coincidir con algún cambio que haya ocurrido en el ámbito personal, familiar o escolar del niño?

• ¿Qué tal duerme el niño? ¿Tiene pesadillas? ¿Refiere miedos?

Habitualmente, los trastornos psicológicos en los niños coinciden con alguna experiencia decisiva: relaciones personales insatisfactorias, aprendizajes desfavorables, errores educativos, advenimiento de un hermano, separación parental, abuso, enfermedades médicas, factores sociales en la relación con sus iguales, episodio de asfixia por el paso a la tráquea del alimento… Por ello, a menudo el niño malcomedor con una causa psicológica no siempre ha sido malcomedor, y además suele haber un hecho causante. Por otro lado, aparte de la alimentación, la alteración del sueño es otro de los síntomas comunes a los trastornos psicológicos. Así pues, si coinciden ambos síntomas en un mismo paciente, es sumamente probable que el origen del problema sea psicológico.

En ocasiones detectar la causa psicológica del trastorno alimentario resulta difícil, y únicamente el pediatra, tras realizar una evaluación médica, podrá sospechar que la causa es de esta índole.

Las relaciones entre la conducta alimentaria y el desarrollo de la personalidad son obligatorias, y a veces no son cordiales. En la infancia, la relación familia-niño puede ser conflictiva, y el primer aspecto en el que se expresa el problema es en la forma de comer. Los trastornos de la conducta alimentaria poseen un fuerte componente emocional y social, que a su vez repercute en la forma en que se concreta el trastorno. El psicólogo infantil necesitará algunas sesiones para evaluar el ambiente familiar y el área psicológica del niño; ambas valoraciones son imprescindibles. Durante las evaluaciones, se llevan a cabo entrevistas y sesiones de observación, se utilizan autorregistros para los padres, test proyectivos para evaluar al niño, cuestionarios, protocolos de comportamiento psicológico… Una vez establecido el diagnóstico, el profesional intervendrá en diferentes ámbitos: con la familia (modelos cognitivo-conductuales) y con el niño (en sesiones individuales en las que, dependiendo del diagnóstico, se utilizará una u otra orientación; por ejemplo, cognitiva para las fobias a la deglución y psicoanalítica para la depresión infantil). En algunos casos, el psicólogo también necesitará intervenir en el contexto educativo del niño.

Suplementos nutricionales

Como ya se ha indicado, el soporte nutricional enteral va encaminado esencialmente a asegurar un ritmo de maduración y crecimiento adecuado, a evitar la desnutrición y a corregir los déficit generalizados o aislados de cualquier nutriente y ha de ser prescrito por el médico. Una vez prescrito por el médico, cuando sea estrictamente necesario, el único requisito necesario para su aplicación es la funcionalidad del tracto digestivo, que debe tener una mínima capacidad motora y funcional. Esta condición se cumple en la mayoría de los niños malcomedores; por tanto, es el método ideal para iniciar el soporte.

La selección de la fórmula debe individualizarse considerando diversos factores, como la edad, los requerimientos nutricionales y la función gastrointestinal. Una fórmula es nutricionalmente completa cuando aporta todas las necesidades del paciente a un volumen determinado. Las fórmulas pueden ser poliméricas, oligoméricas y elementales.

Por otra parte, en función de la cantidad de proteínas que contengan y de su densidad calórica, pueden clasificarse en normoproteicas o hiperproteicas (más del 15% de proteínas) y en normocalóricas o hipercalóricas (más de 1,2-1,3 kcal/mL).

Las fórmulas nutricionalmente incompletas son aquellas que por sí solas no pueden cubrir los requerimientos de un paciente en cantidad y calidad. En este grupo se incluyen los módulos y los suplementos nutricionales.

Fórmulas poliméricas

Caracterizadas por presentar proteínas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes moléculas. No suelen tener lactosa ni gluten y pueden emplearse desde los primeros meses. Tienen un sabor agradable y una baja osmolaridad. En sus formas hipercalóricas o hiperproteicas, no deberían administrarse a menores de 1 año. Están indicadas en la mayoría de los niños malcomedores que no presentan alteraciones del tracto gastrointestinal ni déficits aislados de nutrientes.

Fórmulas oligoméricas

Se caracterizan por presentar nutrientes en forma predigerida, con péptidos de bajo peso molecular (inferior a 5.000 Da), hidratos en forma de oligosacáridos (dextrinomaltosa) y parte de las grasas en forma de triglicéridos de cadena media (MCT, con un mejor perfil de absorción). Su osmolaridad es mayor y tienen un peor sabor. Su empleo en niños malcomedores es raro, debido justamente a su mal sabor.

Fórmulas elementales

Sus componentes no requieren esfuerzo de digestión y absorción, ya que se encuentran en forma de aminoácidos, polímeros de glucosa, MCT y ácidos grasos esenciales. Tienen mal sabor y una osmolaridad elevada. Su uso en niños malcomedores es excepcional, ya que están indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectada.

Módulos

Están constituidos por uno o varios nutrientes esenciales. Pueden añadirse a las fórmulas o tomarse de forma independiente. Se emplean para completar la alimentación en pacientes con necesidades nutricionales muy concretas.

Suplementos

Son preparados incompletos destinados a la alimentación oral, siendo muy características su  palatabilidad. Están compuestos por uno o más nutrientes esenciales en forma de proteínas enteras, grasas e hidratos, pero no en las cantidades suficientes como para cubrir los requerimientos nutricionales. Pueden presentarse en forma de polvo para diluir, líquida, sólida (barritas) o semisólida (pudding). Su uso está muy extendido entre los malcomedores como complemento, debido a sus múltiples texturas y presentaciones, que los hacen más agradables. No deben utilizarse como fuente nutricional, sino como complemento alimenticio.