Alergias e intolerancias alimentarias

 

Alergias e intolerancias alimentarias

El término de alergia alimentaria a menudo se confunde con el de intolerancia alimentaria. Es importante destacar que la alergia alimentaria es tan sólo una de las numerosas posibles razones para que exista intolerancia alimentaria. A pesar de ser concepto diferentes en múltiples ocasiones las encontraremos íntimamente relacionadas ya que en muchas ocasiones coexisten.

Durante este tema veremos cómo se producen cada una de ellas y profundizaremos en algunas en concreto debido a su elevada incidencia. Conoceremos ahora mediante un cuadro las diferencias principales que hay entre ambas.

ALERGIAS ALIMENTARIAS	INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
Menos frecuentes	Bastante frecuentes, sobre todo en niños
Síntomas similares a los de la alergia al polen, por lo que se sospecha con la sintomatología	Síntomas menos agudos que alergias, se repiten con frecuencia con el tiempo y no suelen asociarse a la ingesta de un alimento
Pueden llevar a la muerte	Difícilmente pueden causar la muerte
Identificación mediante test Prick o de la Hinchazón	Identificación mediante test Dria o test de Alcat
No se asocian a peso corporal	Asociada a desórdenes del peso corporal.

 

Conceptos

• Intolerancia alimentaria: Reacción adversa a la ingestión de alimentos donde el mecanismo subyacente es una reacción inmunológicamente mediada dentro del tracto gastrointestinal, pudiendo acompañarse por manifestaciones cutáneas o respiratorias.
• Reacción adversa a alimentos es un término genérico que indica una relación causa-efecto entre la ingestión de un alimento y una respuesta anormal. Si esta reacción es reproducible, puede deberse a fenómenos tóxicos o farmacológicos, a trastornos metabólicos o a una respuesta inmune específica.
• Alergia a alimentos es un término que se emplea para describir una reacción adversa condicionada por una respuesta inmunitaria, tipo inmunoglobulina E (IgE) o mediada por células, frente a antígenos alimentarios. Cuando no existe evidencia de respuesta inmunitaria pero sí relación causal, se habla de intolerancia como ya hemos visto.
• Sensibilización a alimentos designa una respuesta IgE demostrable frente a un alimento que no corresponde necesariamente a manifestaciones clínicas de alergia.

ALERGIAS ALIMENTARIAS

Las enfermedades alérgicas están en continuo aumento en el mundo occidental, y entre ellas figura la alergia alimentaria. La situación clínica que resulta de una respuesta anómala en determinados individuos tras la ingestión de alimentos es un hecho conocido y frecuente, y pueden producirse diferentes tipos de reacciones. Son numerosas las proteínas alimentarias que pueden desencadenar estas reacciones, que en los niños se van desarrollando conforme se van introduciendo los alimentos en su dieta; dado que con la leche de vaca se introducen las primeras proteínas exógenas, no es de extrañar que ésta sea el alimento que produce mayor número de reacciones en la primera infancia.

Incidencia

En la actualidad, la alergia es un fenómeno en crecimiento, pero la prevalencia real de estas reacciones anómalas es difícil de estimar, ya que se encuentran diferencias, a veces importantes, relacionadas con factores como los hábitos alimentarios, el tipo de población estudiada, la metodología empleada o los criterios diagnósticos.

En la población general, alrededor de un 20% de los individuos pueden padecer en algún momento de su vida una reacción adversa por alimentos; sin embargo, la alergia propiamente dicha se calcula que afecta aun porcentaje mucho más bajo. La  alergia alimentaria es más frecuente en el niño que en el adulto, y se considera que existe un pico máximo en los menores de 3 años de edad. Es posible que esta disminución posterior se deba a que, en muchos casos, la sensibilidad a ciertos alimentos se pierde y, por tanto, el individuo puede comenzar a tolerarlos. En Europa se estima una prevalencia media del 6-8% en niños y del 2% en adultos.

El alérgeno más frecuentemente implicado es la proteína de la leche de vaca (PLV), ya que el primer alimento que el niño recibe con capacidad de provocar una reacción adversa suele ser la leche de vaca (el lactante la toma como fórmula infantil). En la tabla 1 se muestran los principales alimentos implicados en estas reacciones, tanto en la población de Estados Unidos como en la de la Unión Europea. En España, en la infancia estos alimentos son la leche, el huevo, el pescado, los cereales, las legumbres y los frutos secos.

Tabla 1. PRINCIPALES ALIMENTOS IMPLICADOS EN REACCIONES ELÉRGICAS
EEUU	Alimento	Niños (%)	Adultos (%)
	Leche	2.5	0.3
	Huevo	1.3	0.2
	Cacahuete	0.8	0.6
	Pescado	0.1	0.4
	Marisco	0.1	2
	En general	6	2.7
UNIÓN EUROPEA	Alimentos	Total (%)	> 5 años (%)	<5 años (%)
	Frutos secos	30	37	11
	Leche	25	7	34
	Frutas	18	5
	Huevo	16	10	14
	Pescado	14	12
	Marisco	8	12
	Legumbres	5	6	7
	Cereales	5	8
	Verduras	4	5
	Otros	10

 

Los alérgenos alimentarios pueden ser de origen animal o vegetal, y cada alimento tiene un considerable número de proteínas que pueden ser potencialmente alergénicas. La parte del alérgeno que es conocida por la IgE específica se denomina “epítopo”. Un elemento que debe tenerse en cuenta es la posibilidad de reactividad cruzada, que se explica por la posibilidad de reactividad cruzada, que se explica por la posibilidad de reacción del anticuerpo IgE frente a epítopos iguales o similares de alérgenos diferentes (un ejemplo conocido es la existencia de algunos antígenos del látex que están presentes en algunos alimentos de origen vegetal, como la fruta). Con el tiempo se desarrolla tolerancia clínica para la mayoría de los alérgenos alimentarios, aunque algunos persisten prácticamente toda la vida. En la mayor parte de los lactantes y niños pequeños, en los que el cuadro más común es la alergia/intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (APLV/IPLV), la evolución suele ser favorable, pues con el tiempo llegan a tolerar estas proteínas. Así, aproximadamente el 50% de los niños alcanza esta tolerancia al año de edad, el 70% a los 2 años y el 80% a los 3. En cuanto al huevo, se estima que el 75% de los niños lo toleran a los 7 años; por otra parte, se considera además que la sensibilización al huevo puede ser un factor de riesgo importante para una futura sensibilización a neumoalérgenos.

Etiopatogenia

Las enfermedades alérgicas emergen a partir de complejas interacciones entre diversos factores, como son la predisposición genética, factores inmunológicos e influencias ambientales, que serían responsables de desviar el sistema inmunológico. Una historia de atopia familiar, la ingestión precoz de proteínas que actúan como antígenos atravesando la barrera intestinal inmadura, la microflora intestinal, la disminución de la frecuencia de enfermedades infecciosas o la introducción de cambios en la alimentación son algunos de los factores que pueden contribuir a desarrollar la alergia.

Por otro lado, cabe recordar que la aparición de la reacción alérgica en una persona concreta depende, en gran medida, de la exposición al alérgeno; de ahí que los hábitos alimentarios sean determinantes a la hora de señalar los principales alimentos que causan alergia.

Se considera que la alergia por alimentos es el primero de los pasos en la denominada “marcha alérgica”, que finaliza con personas que padecen rinitis o asma.

Es posible que estos pacientes presenten una evolución alérgica en varias etapas de su vida y que la alergia por alimentos determine la activación de procesos inflamatorios intestinales que hacen que se mantenga el proceso alérgico.

Manifestaciones clínicas

Aunque en la mayoría de las ocasiones los síntomas son relativamente leves, en otras se puede llegar a la anafilaxia, con implicación de varios órganos y un cuadro de gravedad variable. La sintomatología es variada y extensa, y el comienzo puede ser agudo o crónico, desarrollándose el proceso después de la introducción del alimento, con un tiempo de latencia variable. El espectro clínico se refleja en la figura 1.

Figura 1. Espectro clínico de la alergia alimentaria

IgE Gastrointestinal Cutánea Respiratoria Síndrome de alergia oral, vómitos y diarrea Urticaria Angioedema Rinitis Broncoespasmo Gastritis/esofagitis Colitis alérgica Dermatitis atópica Asma bronquial Enteropatía Dermatitis herpetiforma Hemosiderosis pulmonar No IgE

 

Síntomas cutáneos

La piel es el órgano diana en la hipersensibilidad a los alimentos, y las reacciones por mecanismos IgE, celular o mixto pueden inducir diversas alteraciones. Junto con la clínica digestiva, los síntomas cutáneos son los más frecuentes en la patología alérgica alimentaria.

Entre los síntomas cutáneos más comunes figuran la urticaria y el angioedema. La urticaria se presenta en un 30-60% de los pacientes alérgicos; en alrededor del 44% de los casos se trata de una manifestación aislada, sin que se acompañe de afectación de otros órganos, y aparece en forma de habones tras la ingestión del alimento. El angioedema puede presentarse aislado o asociado a urticaria, y ambos pueden coexistir en alrededor del 50% de los casos. Debe considerarse la misma manifestación clínica que con la urticaria, pero con distinta localización anatomopatológica, ya que afecta a la dermis profunda y al tejido celular subcutáneo.

La urticaria aguda secundaria al contacto de la piel con el alimento también es habitual y en general se presenta como edema y eritema local. Los cuadros de urticaria crónica son más prevalentes en adultos.

La dermatitis atópica, primera manifestación de enfermedad atópica, es otra de las entidades cuya frecuencia está aumentando notablemente; se estima que cerca del 35% de los niños con este cuadro tienen alergia alimentaria mediada por IgE. La dermatitis herpetiforme está asociada a la enteropatía por sensibilidad al gluten.

Manifestaciones respiratorias

Estas reacciones también pueden provocar manifestaciones respiratorias, que la mayoría de las veces se asocian a otros síntomas de alergia alimentaria, como ocurre a menudo con la rinitis. Tampoco el asma bronquial suele ser habitual como síntoma aislado, pero el broncospasmo sí se ve con mayor frecuencia. Según algunos estudios, presentar previamente asma constituye un factor de riesgo para la exacerbación de esta sintomatología como respuesta a una hipersensibilidad alimentaria, siendo esta asociación más común en los niños pequeños. El de hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos y causada por la leche de vaca, en la que la aspiración a la vía respiratoria tiene un papel desencadenante.

Reacciones gastrointestinales

Las reacciones gastrointestinales son también muy frecuentes y presentan una afectación clínica variada.

Su clasificación, según el tipo de reacción inmune y el órgano diana más afectado, es la siguiente:

• Mediadas por IgE

Cuadros con aparición de síntomas generalmente inmediatos (de unos minutos a unas pocas horas después de la ingestión del alimento), de diagnóstico relativamente fácil a través del prick test o la medición del nivel sérico de la IgE específica. En este grupo se encuentran la hipersensibilidad gastrointestinal inmediata, que se manifiesta en forma de náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea o anafilaxia, y el síndrome de alergia oral (SAO), que podría considerarse el equivalente orofaríngeo a la urticaria aguda de contacto, y que constituye una de las expresiones clínicas más frecuentes de la alergia alimentaria mediada por IgE, manifestándose como prurito orofaríngeo acompañado de eritema y angioedema perilabial.

• Mediadas por células T

Son reacciones no mediadas por IgE, sino por células T, con sintomatología más crónica, que se inicia de varias horas a varios días después de la ingestión del alimento, y de diagnóstico más difícil, ya que los tests cutáneos y los estudios inmunológicos suelen ser negativos, por lo que a menudo se requiere realizar un test de supresión-provocación o un test cutáneo retardado (patch test). Además, en algunos casos puede hacer falta realizar una endoscopia y una biopsia gastrointestinal. Son las reacciones gastrointestinales más frecuentes, y entre ellas se incluyen la enteropatía alérgica o sensible a los alimentos (clínica de diarrea, vómitos, distensión abdominal, pérdida de peso y retraso del crecimiento), la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (diarrea, vómitos más tardíos y pérdida de peso, con cuadros en ocasiones graves, que pueden llegar a la deshidratación, la hipotensión y el shock) y la proctocolitis alérgica (heces con sangre y a veces moco). Se producen sobre todo en lactantes pequeños y el alimento más frecuentemente implicado es la leche de vaca. Otros alimentos que también pueden ocasionar estos cuadros son el huevo, el pescado, los cereales y la soja. Éstos responden bien a la eliminación del alimento implicado y con el tiempo muchos pacientes alcanzan la tolerancia a los alérgenos.

• Mecanismo mixto

Probable mecanismo mixto, mediado por IgE y celular. En este grupo se incluyen la esofagitis, la gastritis, la gastroenteritis y la colitis eosinofílica, entidades que han adquirido especial relevancia en los últimos años y que constituyen un grupo muy heterogéneo pero con una característica común: la presencia de un denso infiltrado eosinofílico que afecta a una o varias partes del tracto digestivo. La clínica aparece de forma tardía, tras la introducción de la proteína alimentaria implicada, y varía en función del tramo digestivo afectado, con síntomas de reflujo o disfagia con impactación alimentaria en la esofagitis, cuadro de diarrea, dolor abdominal y malabsorción en la gastroenteritis y deposiciones sanguinolentas en la colitis, como síntomas más comunes. En el tratamiento, además de la retirada del alimento implicado, en muchas ocasiones se precisa administrar fármacos (por ejemplo, corticoides).

• No clasificadas

Son otras manifestaciones gastrointestinales menos definidas que han sido relacionadas a veces con la alergia alimentaria, fundamentalmente con las proteínas de la leche de vaca, aunque los mecanismos inductores todavía no están claros. Entre ellas figuran las aftas recurrentes, el estreñimiento, el reflujo gastroesofágico, la hemorragia digestiva oculta, la anemia inducida por leche de vaca y los cólicos del lactante.

Cuadros sistémicos

Además de estas expresiones variables de síntomas gastrointestinales, cutáneos y respiratorios, los pacientes pueden presentar cuadros sistémicos con síntomas cardiovasculares, incluyendo hipotensión y colapso vascular.

Otras manifestaciones que se han descrito, sobre todo en el lactante, son cuadros de irritabilidad y fatiga, metahemoglobinemia desencadenada por hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca e, incluso, alteraciones del sueño.

Aspectos diagnósticos

Clásicamente, el diagnóstico se ha basado sobre todo en la historia clínica y en las pruebas de provocación. Para establecerlo, son condiciones mínimas la mejoría clínica tras la retirada del alimento sospechoso y la recaída tras su reintroducción, pero hoy en día es también fundamental la ayuda que prestan una serie de exámenes complementarios, tanto en el momento de la sospecha diagnostica como durante el curso evolutivo de la enfermedad.

Historia clínica

La historia clínica, con una anamnesis detallada que incluya la cronología de la alimentación, sigue siendo una herramienta esencial del proceso diagnóstico. Mediante ella, hay que intentar establecer si se ha producido una reacción alérgica (tiempo de aparición de los síntomas, gravedad, frecuencia…) y qué alimento ha intervenido (identificación, cantidad ingerida, tolerancia previa o posterior…). En el examen físico, además de la valoración del estado nutricional y la repercusión en el crecimiento y el desarrollo, debe mostrarse una atención especial por la piel, el aparato digestivo y el respiratorio, y por la detección de signos de atopia.

También son importantes los antecedentes personales y familiares de alergia y los posibles factores de riesgo.

Exámenes complementarios

Entre los exámenes complementarios, cabe destacar los que se realizan con más frecuencia y que son de mayor utilidad, ya que otros procedimientos de determinación de una sensibilización resultan más complejos y costosos y sólo se llevan a cabo en determinados casos seleccionados o en investigación.

Pruebas de laboratorio

a)     El hemograma y la IgE sérica total son sumamente inespecíficos. La presencia de eosinofilia y de IgE muy elevada es de utilidad, sobre todo para poder distinguir entre individuos atópicos y los que no lo son.

b)     La IgE específica circulante (RAST) detecta anticuerpos IgE específicos contra un alérgeno determinado, guarda gran correlación con los resultados de las pruebas cutáneas y permite una valoración cuantitativa. Su valor pronóstico positivo es alto, y el negativo bajo. Es muy útil cuando las pruebas cutáneas estén contraindicadas (riesgo de anafilaxia) o sean difíciles de valorar (enfermedad de la piel); además, representa una valiosa ayuda para establecer la indicación de una prueba de provocación, así como en el seguimiento de los pacientes, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia.

Pruebas cutáneas

a)     De lectura rápida (prick test): es una prueba técnica simple, rápida y muy específica, de gran valor pronóstico negativo. Consiste en la aplicación de una gota que contiene alérgenos estandarizados de la proteína que se va a probar, tras realizar una ligera punción en la piel de la cara volar del antebrazo; se observa la aparición de una zona de maculopápula, efectuando la lectura al cabo de 15-20 minutos. Mide la reacción mediada por IgE.

b)     Epicutáneas (patch test): es un método no estandarizado, con una buena sensibilidad y especificidad. Se coloca el supuesto alérgeno en un parche que se aplica sobre la piel de la espalda, con lectura a las 48-72 horas. Se considera positiva la aparición de eritema y pápula. Explora la hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T.

Pruebas de provocación controlada

Constituyen el procedimiento definitivo para comprobar una relación causal entre la ingestión del alimento y los síntomas clínicos. Las que se realizan con doble enmascaramiento y comparando con placebo se han considerado el método de referencia para el diagnóstico de alergia alimentaria. Las pruebas deben efectuarse siempre bajo supervisión, en previsión de una posible aparición de sintomatología (que en ocasiones puede ser grave), tras un periodo de exclusión y en ausencia de circunstancias como el antecedente de una anafilaxia o que el estudio alergológico resulte positivo. Cuando sea posible, es recomendable realizarlas de forma regular y programada para comprobar la adquisición de tolerancia y evitar así sobretratamiento y dietas restrictivas innecesarias.

Pruebas específicas

La endoscopia digestiva con toma de biopsias, esofágica y gastrointestinal, está indicada y es necesaria en determinados cuadros clínicos para el diagnóstico de confirmación.

Tratamiento

El tratamiento consiste básicamente en eliminar de la dieta el alimento responsable de la reacción alérgica. Los pacientes con historia previa de reacciones graves deberán disponer de epinefrina autoinyectable, además de un plan de urgencia en caso de ingestión accidental.

Farmacológico

A lo largo del tiempo, se han utilizado diversos medicamentos para intentar proteger a los pacientes con hipersensibilidad a los alimentos.

Los antihistamínicos orales pueden aliviar parcialmente algunos síntomas, como los cutáneos.

Los corticoides sistémicos pueden ser necesarios en algunos casos de pacientes con manifestaciones gastrointestinales graves y resistentes a las dietas de exclusión o en alteraciones crónicas mediadas por IgE, como la dermatitis atópica.

Recientemente, en algunos cuadros, como la esofagitis eosinofílica, se ha tratado con éxito a los pacientes con fluticasona deglutida de inhaladores. También se han utilizado, entre otros, los estabilizadores de membrana de los mastocitos y los inhibidores de leucotrienos.

El cromoglicato de sodio oral ha sido estudiado en algunos procesos, así como también ketotifeno y montelukast, aunque no se han obtenido resultados demasiado satisfactorios. Se han explorado, asimismo, nuevas formas de inmunoterapia, y existen diversos medicamentos en fase de experimentación.

Eliminación del alérgeno y manejo nutricional

La eliminación del alérgeno responsable es la medida más importante. Esta exclusión debe ser absoluta e incluir cualquier preparado alimenticio que pueda contenerlo, aunque sea en mínimas cantidades. La dieta debe ser estricta; existe el peligro de las transgresiones y hay que tener en cuenta el umbral de tolerancia; además, debe cumplir las normas habituales de la alimentación en todo niño y adaptarse a las condiciones funcionales gastrointestinales.

Es preciso, así, valorar la calidad de la dieta y su grado de cumplimiento. La dieta de exclusión es un hecho incuestionable, pero no se puede olvidar otro aspecto fundamental: el correcto manejo nutricional, para evitar una posible malnutrición secundaria. Las restricciones que se realizan, en ocasiones muy amplias, pueden desencadenar situaciones de malnutrición y otros efectos adversos, entre ellos incluso alteraciones del comportamiento alimentario.

Hace falta una buena educación alimentaria y garantizar que la dieta sea adecuada a las necesidades nutricionales, a fin de asegurar un crecimiento y un desarrollo apropiados. A veces, cuando las necesidades no pueden ser cubiertas mediante los alimentos permitidos en la dieta o el tipo de alimentación mantenida, es preciso valorar el uso de suplementos para asegurar todos los aportes necesarios (energía, macronutrientes y micronutrientes).

Fórmulas especiales

En los lactantes, dado que la APLV/IPLV es el cuadro más frecuente, al recomendarse cambiar el origen de las proteínas, la dieta de exclusión conlleva sustituir la fórmula adaptada por una “fórmula especial”. Cuando la dieta ya sea diversificada, esa exclusión afectará a todos aquellos alimentos que puedan contener las proteínas de la leche de vaca. No es aceptable la utilización, como alternativa, de la leche de otros mamíferos, como la cabra y oveja, debido a la existencia de reactividad cruzada.

Existen tres tipos de fórmulas especiales, según las posibilidades de sustitución:

a)     fuente proteica alternativa: fórmula de soja;

b)     fuente proteica de proteína de leche de vaca modificada: fórmulas hidrolizadas, y

c)     dietas elementales (aminoácidos).

Su composición se detalla en la tabla 2.

 

• Fórmulas con proteínas de soja

La materia prima es el aislado proteico de soja tratado con calor, que se suplementa con L-metionina, L-carnitina y taurina. La grasa proviene de aceites vegetales y el aporte hidrocarbonado es a base de polímeros de glucosa y almidón. Estas fórmulas no contienen lactosa. El contenido en fitatos y otros compuestos disminuye la biodisponibilidad de algunos elementos, como el cinc, el calcio, el magnesio, el hierro, el yodo y el cobre. Además, son fórmulas ricas en aluminio (puede disminuir la mineralización ósea) y contienen manganeso (que puede entrañar toxicidad para el sistema nervioso central) y fitoestrógenos, que podrían relacionarse  con efectos adversos a largo plazo. Aunque no se ha demostrado reactividad cruzada con las PLV, sí se sabe que un importante porcentaje de niños con intolerancia a las proteínas de la leche de vaca desarrolla también intolerancia a la soja (se dan cifras de hasta el 60%). Estos preparados ofrecen las ventajas de un menor coste y un mejor sabor, pero su empleo es controvertido debido a su composición. Están indicados en lactantes mayores de 6 meses con APLV sin patología asociada, como malnutrición o problemas digestivos.

• Fórmulas hidrolizadas

Se obtienen mediante diferentes técnicas (calor, hidrólisis enzimática) que buscan disminuir su alergenicidad y mejorar su digestión y absorción. La fuente proteica puede proceder de la caseína, de las proteínas séricas, de ambas o de otra fuente proteica. En función del grado de hidrólisis, pueden ser: dietas semielementales (DSE), fórmulas de alto grado de hidrólisis o extensivamente hidrolizadas (FAGH o FEH) y fórmulas de bajo grado de hidrólisis o parcialmente hidrolizadas (FBGH o FPH).

Las DSE y las FEH contienen proteínas muy hidrolizadas, de manera que los péptidos tienen pesos moleculares inferiores a 5.000 daltons, aunque conservan algunos epítopos que justifican que puedan producirse algunas reacciones de hipersensibilidad; se consideran fórmulas adecuadas para el tratamiento de los niños con APLV/IPLV. La diferencia entre ambas estriba en que las FEH contienen lactosa, un nutriente de gran importancia, cuya falta, entre otros efectos, podría comprometer el desarrollo de una microflora colónica adecuada y la absorción de calcio. Pueden ingerir este tipo de fórmula los pacientes que no presenten problemas de digestión y absorción, pero hay que tener presente que podría estar contaminada por PLV intactas (lo que entraña riesgos de sensibilización) y, respecto al componente graso, que contienen aceite MCT (triglicéridos de cadena media) añadido. Tienen mal sabor y un coste elevado, y deben administrarse bajo un control estricto, ya que debido a su composición especial se desconocen sus efectos a largo plazo y si podrían acarrear consecuencias nutricionales.

Las FPH han sufrido un grado de hidrólisis menor, por lo que quedan péptidos con un peso molecular elevado (un porcentaje de sus proteínas se encuentra intacto y conserva su poder alergénico), y contienen lactosa y grasas vegetales. Están contraindicadas como tratamiento tanto en la APLV como en la IPLV, y su eficacia en la prevención primaria necesita de más estudios.

• Dietas elementales

Son fórmulas a base de L-aminoácidos, polímeros de glucosa, MCT y aceites vegetales, de mal sabor y elevado coste, cuya capacidad sensibilizante es teóricamente nula y que están indicadas sobre todo en los pacientes en quienes hayan fracasado las anteriores fórmulas o en aquellos altamente sensibilizados y/o que presenten una malnutrición grave. Las indicaciones de utilización de las fórmulas especiales se resumen en la tabla 3.

 

 

 

Tabla 3. Indicaciones de las fórmulas especiales
Fórmulas de soja	APLV-IgE (>6 meses de edad)Dietas exenta de proteínas animales (vegetarianismo)
Fórmulas hidrolizadas de proteínas de leche de vaca
DSE	APLV/IPLVPrevención primaria en niños de alto riesgo atópico
FEH	APLV sin manifestaciones digestivas o resueltasPrevención primaria en niños de alto riesgo atópico
FPH	Nunca como tratamiento¿Prevención primaria?
Dietas elementales	Fracaso de las anteriores fórmulasAlergia alimentaria múltipleMalnutrición grave/tras nutrición parenteral
APLV-IgE: alergia a las proteínas de la leche de vaca mediada por inmunoglobulina E; APLV/IPLV: alergia/intolerancia a las proteínas de la leche de vaca; DSE: dietas semielementales; FEH: fórmulas extensivamente hidrolizadas; FPH: fórmulas parcialmente hidrolizadas.

 

Alimentación complementaria

La alimentación complementaria en el lactante alérgico debe ser controlada de forma estricta. Hay que ir introduciéndola preferiblemente a partir de los 6 meses de edad y siguiendo las siguientes recomendaciones:

• Hasta los 6 meses: lactancia materna exclusiva o hidrolizado extensivo.
• Nuevos alimentos:

–       Desde los 6 meses de edad.

–       Por separado, con un intervalo de 2 semanas.

–       Diariamente cada nuevo alimento.

–       Nunca se hará una administración esporádica (para probar).

• A partir de los 6 meses, será igual que en el lactante normal. Se introducirán, sucesivamente: cereales sin gluten, verduras no verdes, frutas, cereales con gluten y carnes.
• Más tarde y tras realizar un estudio alergológico previo, se introducirán: huevo, legumbres, pescados y frutos secos.

 

Prevención

Prevención primaria

Cuando se habla de prevención, básicamente se alude a la primaria, que es la que trata de evitar la sensibilización a los alimentos. Esta prevención se ha planteado en dos grandes niveles: sobre la dieta materna y sobre la dieta del lactante.

• Dieta materna

Aunque la restricción dietética durante el embarazo y la lactancia esté encaminada a reducir la exposición alergénica, no se ha podido demostrar un efecto beneficioso sobre la prevalencia de enfermedades alérgicas. Por otro lado, las restricciones podrían ocasionar algún déficit nutricional. Así pues, la dieta de exclusión de alimentos potencialmente alergénicos no es una medida que deba recomendarse de forma sistemática.

• Dieta del niño

Esta intervención deberá hacerse en el periodo perinatal y durante el primer año de vida del niño, y se aplicará en pacientes con predisposición a desarrollar enfermedades atópicas, ya que son ellos los que presentan una mayor probabilidad de sensibilización al contacto con los alérgenos alimentarios. Se definen como niños de riesgo elevado aquellos con un aumento bien definido del riesgo de desarrollar enfermedad alérgica; es decir, niños con al menos un pariente de primer grado (padres o hermanos) con enfermedad alérgica documentada.

Medidas de protección

Las medidas de protección indicadas son las siguientes:

• Lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida.
• De no ser posible la leche materna, se optará por fórmulas hidrolizadas.
• Alimentación complementaria de inicio tardío, comenzando con los alimentos menos alergénicos (arroz, verduras, carnes y frutas en intervalos semanales) y evitando el pescado, el huevo y la leche de vaca hasta el año de vida, así como el consumo de alimentos manufacturados con aditivos alimentarios.

Prevención secundaria

La prevención secundaria se basa en la evitación del alérgeno, lo que obliga a modificar los hábitos alimentarios del niño y tiene implicaciones en las costumbres familiares y sociales. Las dietas son uno de los tratamientos que resultan más fáciles de prescribir pero más difíciles de cumplir. La educación del paciente y de su entorno es fundamental para saber cómo evitar el alimento alergénico; debe tenerse en cuenta, además, que los alérgenos se pueden encontrar ocultos en alimentos no sospechados, de modo que hay que controlar su etiquetado y la contaminación cruzada. Por todo ello, la alergia alimentaria debe abordarse como un problema clínico y terapéutico, pero también como un hecho social en el que están involucrados los médicos, los padres, los cuidadores, la escuela, la industria alimentaria, las autoridades sanitarias y los poderes legislativos.

Recomendaciones ambientales

Para acabar, nos referiremos a otro aspecto también controvertido: las recomendaciones ambientales. Son las siguientes:

• Tabaco: la exposición ambiental al humo del tabaco, sobre todo durante el embarazo y la primera infancia, aumenta el riesgo de asma del lactante y asma alérgica. También se ha descrito un efecto adyuvante del tabaco sobre la sensibilización en los lactantes.
• Neumoalérgenos: la sensibilización a neumoalérgenos está fuertemente asociada al asma. Algunos estudios muestran que las medidas para reducir los ácaros durante los primeros meses de vida comportan una menor sensibilización y enfermedad alérgica en el primer año.
• Animales domésticos: se recomienda evitarlos sólo en familias de riesgo que viven en países con baja prevalencia de éstos en la comunidad.
• Guardería: es un punto muy controvertido, y aunque no exista evidencia, parece que retrasar la entrada en la guardería puede beneficiar al niño, al hacer que permanezca en ambientes más controlados.

En la tabla 4 se resumen las recomendaciones preventivas y de tratamiento.

Tabla 4. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la alergia
	AAP	ESPACI/ESPGHAN
Prevención
Individuos de alto riesgo	Sí (padres y hermanos afectados)	Sí (padres y hermanos afectados)
Dieta materna durante el embarazo o la lactancia	No recomendada, con posible exclusión del cacahuete y las nueces en  la lactancia, y puede considerarse eliminar el huevo, la leche y el pescado.	No recomendada ni en el embarazo ni en la lactancia
Leche materna exclusiva	6 meses	4-6 meses
Suplementos de calcio y vitaminas durante las dietas de restricción en la lactancia	Sí	No se discute
Evitar fórmulas de soja	Sí	Sí
Fórmulas hidrolizadas en los niños de alto riesgo	Sí. Usar un hidrolizado extenso o posiblemente un hidrolizado parcial	Sí. Usar hidrolizados extensos
Fórmulas hidrolizadas como suplemento de la LM en los niños de alto riesgo	Sí. Usar un hidrolizado extenso o posiblemente un hidrolizado parcial	Sí. Usar hidrolizados extensos
Retrasar la alimentación complementaria	6 meses	5 meses
Tratamiento
Niños con alergia confirmada	Exclusión completa del alimento causante	Exclusión completa de la proteína causante
LM exclusiva en niños con alergia	Intentar LM con restricción de PLV, huevo, pescado y frutos secos. Si no es suficiente: hidrolizado extenso, soja e incluso fórmula elemental en caso rebeldes	Intentar LM, siempre y cuando se excluya la proteína causal
APLV confirmada	Usar un hidrolizado extenso o soja, si APLV mediada o por IgE. Si persisten los síntomas, usar dieta elemental.	Usar hidrolizados extensos o fórmula elemental.
Evitar hidrolizado parcial	Sí	Sí
Evitar otras proteínas animales, leche de cabra	Sí	Sí
Niños con alergia a alimentos y enteropatía	Hidrolizado extenso y, persisten los síntomas, dieta elemental.	Usar fórmula semielemental o elemental hasta recuperar la función digestiva.
AAP: Academia Americana de Pediatría; ESPACIESPGHAN: Sociedad Europea de Alergología Pediátrica e Inmunología Clínica/Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica; PLV: proteínas de la elche de vaca; APLV: alergia a las proteínas de la elche de vaca; LM: lactancia materna; IgE: inmunoglobulina E.

 

INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

Las intolerancias alimentarias, que no sean por alergia, se pueden dar como consecuencia de diversos factores, entre los que se incluyen:

– Liberación no alérgica de histamina

Los síntomas son muy similares a los de una alergia, y pueden ser dolor de cabeza, tumefacción, urticaria, vómitos y diarrea. Una sustancia llamada histamina se libera (también se libera en las reacciones alérgicas auténticas) como respuesta a alimentos como el marisco o las fresas.

– Deficiencias del metabolismo

La carencia o la deficiencia de las enzimas responsables de la digestión alimentaria pueden causar muchas clases de intolerancia alimentaria. Por ejemplo, una deficiencia de lactasa, la enzima responsable de la digestión de la leche, causa intolerancia a la leche.

– Efectos farmacológicos

Algunas sustancias alimentarias pueden actuar como fármacos, especialmente si se toman en grandes cantidades. La más conocida de estas sustancias es la cafeína, que se encuentra en el té, el café, el chocolate y en refrescos de cola. Una gran ingesta de cafeína puede causar temblores, migraña y palpitaciones. Entre otras sustancias activas farmacológicas que se encuentran en los alimentos están la histamina, la tiramina, la triptamina y la serotonina, que se pueden consumir en alimentos como el vino tinto, el queso, el extracto de levadura, los aguacates y los plátanos. En las personas sensibles, estos alimentos les pueden producir urticaria, rubor y dolores de cabeza.

– Intolerancia alimentaria de origen desconocido

Las reacciones pueden originarse como consecuencia de muchos alimentos y productos alimenticios que todavía no se conocen del todo. Pueden ser o no ser reacciones alérgicas. Los aditivos alimentarios, concretamente la tartracina y el benzoato sódico, pueden provocar urticaria, rinitis y asma. Las levaduras pueden producir una serie de reacciones en algunas personas, sobre todo alteraciones en la piel.